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甘肃重整过度医疗:医生多开药将被降职

2014-07-30 14:30 来源:中央电视台 点击:

以药养医,医疗资源分配不均,种种难题成甘肃医改“拦路虎”

我国的医药卫生体制改革面临很大的难度,其中一个很大的症结,就是医疗资源的配置问题,城乡不均、地区不均、即便在同一个地方,医疗资源严重不足和资源浪费的现象也经常同时存在。而这,正是眼下各地政府推进医改正在尝试攻克的重点。 在中西部地区的 乡镇卫生院, 在药品加成取消以后,那里要留住好医生、吸引好资源比别的地方可能更困难, 面对市场,他们能不能有灵活的机制去应对?我们的这一站来到了甘肃。

甘肃敦煌市,即便在西部地区,也属于经济欠发达的城市。为了保障百姓的基本医疗条件,2013年当地政府在财政收入仅有的7亿元中,拿出了2100多万元补贴乡镇卫生院,以免强维持乡村医生的工资。而这里普通的棉花种植户,每人年收入近8000元,乡村医生的收入只比农民们好一些,每人年收入约1.5万元,平均每个月工资1200多块钱。

医生流失,对孟家桥乡卫生院来说已经是家常便饭,过去两年,这里已经走了3位乡村医生,卫生院现在还有1人的空缺。

敦煌市中医医院主治医生:吃药好些没?

敦煌市中医医院主治医师王强兵:你看你这个问的时候,首先问这个病是怎么发生的,持续了多长时间,在什么诱因下出现这种情况。

今年35岁王强兵,并不是肃州本地的医生。十年前他从甘肃省中医学院毕业后,一直在敦煌市里的中医医院工作,现在已经是主治医师。不过,最近一年每个双休日,王强兵都要和同事们一起下乡。

医务人员下乡给病人看病

敦煌市中医医院主治医师王强兵:交通工具当然是我们坐公交车,来的时候10块钱,走的时候10块钱,一天就是20块钱车费,然后医院给我们报销20块钱,然后每天给我们补助20块钱,两天就是40块钱。 我每天八点,早晨都坐公交车到这儿来,大概也就是20分钟左右到半个小时左右,就到这儿了

央视财经《经济半小时》记者:您坚持多长时间了?

敦煌市中医院主治医师王强兵:一年了,从开始每周周末都到这儿来,是星期六[1.76% 资金 研报]、星期天两天,到这儿来,我们就是重点,还是一个帮扶的,来了然后就是带教,然后查房,再就是看一些病人。

在这里,王强兵他们的工作,还不仅仅是帮患者看病。

敦煌市中医院主治医生:来了个高血压病人,高压120 低压100 脉压差小,多少岁了62岁,血压稳定不,就是这样,他低压高,做过检查没有,有没有排查其他的疾病。

敦煌市中医院主治医师王强兵:你在这个过程可以给他讲,再一个临床操作技能,你可以给他教一点,他在哪些可能不对的,你可以帮他,然后进行交流,纠正一下。再一个就是查房的过程,需要注意哪些事项,和患者进行怎么交流。

患者:不疼,不疼,你说在哪个位置。

医生:对不对,是不是这个位置,压起来,疼不疼。

像王强兵这样,从市里到基层乡镇医院帮扶的中医医生,全市每周都有200多人。这也是甘肃正在推行的一项重要制度,他们在全省选拔了1200名优秀中医师,请他们按照传统的师傅带徒弟的方式,每人下乡带3名徒弟。以解决乡村医生技能不足,医疗水平不高的问题。

敦煌市中医医院主治医师王强斌:当时没有下乡的时候可能就是找你看病的,可能就是一两个,三五个的,然后住院的可能一两个的,然后通过这个下乡,到我那儿来可能看病的大幅度增了,当时可能五六个的,现在可能十来个,但是住院患者就增加了,五六个, 六七个,增加了,所以这方面就是有明显的改观。

诊疗量是上来了,医院的收入也开始增加。仅2014年上半年,孟家桥乡卫生院门诊总数就达到了2075次,比改革前增加了8%。这半年医院总收入达到了47518元。虽然不到五万块钱的收入看似凤毛麟角,但对于这家过去平均年收入,都不到4万元的小卫生院来说,已经是巨大的突破。

实践中找寻突破口,中医药创新,医改成效惠民生

通过鼓励市级医院的医生到乡镇帮扶,逐步解决乡村医生技能不足的问题,乡卫生院的诊疗量迅速增加,值得注意的是,乡卫生院增加的诊疗量当中,记者发现有将近65%都来自中医门诊,中医科室的收入也占到了全部收入的四成左右。医生下乡怎么会有这么大作用?为什么要选择中医作突破口呢?接着来看记者的调查。

王三吉是敦煌市中医医院的院长, 当初正是他动员医生王强斌他们下乡的。

敦煌市中医医院院长王三吉:上次提出的补助费的问题,我在于吕院长商量一下,这是对咱们个人的锻炼,下去碰见这样一个情况,能不能派一些,针灸、推拿、精心课堂的知识讲解。

作为敦煌市中医医院的院长,王三吉其实也有自己的苦衷。2009年,全国县级以下医院要求全部取消药品加成,让他特别头疼。虽然能拿到相当于原来药品加成90%的财政补贴,但不再“以药补医”,剩下那10%拿什么来补?靠什么来养医生呢?

敦煌市中医医院院长王三吉:当时取消零差价以后,很烦恼,也很接受,当时因为补偿不到位的情况下,你医院,尤其是中医院,主要靠药,但是最后执行的主要是基本药物零差价。

市里为了支持医院改革,几年来力保中医医院130万元的财政补贴全部足额到位。然而,对于王三吉他们来说,是继续躺在财政上维持生计,还是拓宽自己的出路,已经是没办法回避的问题。况且,中医医院不可能像其他医院那样,有那么多手术、检查可做。到底该怎么办?王三吉他们想到了农村。过去医生下乡,大多是为了评职称需要,现在何不利用这个契机,鼓励医生开拓农村市场?

敦煌市中医医院院长王三吉:让我们的年轻医生,主要是五年以上的中层的医生,下去锻炼,通过锻炼,解决了乡镇卫生院不能解决的一些历史的遗留上的问题,同时也对我们医院的发展,拓宽了一个服务的渠道,吸引一部分乡镇卫生院的病人,来我们县级医院就诊,解决因为在公立医院改革过程中,补偿不到位,造成的一些困难。

这是一家位于河州堡村的卫生所,取消药品加成后,这里的基层乡村医生靠财政领工资,虽然药费便宜了,但因为诊疗费增加病人还是有所减少,乡村医生的积极性也不够。

敦煌市中医医院院长王三吉:如果你公立医院的工资等等待遇达不到人家个人的基础的要求的话,他就很不安心的在公立医院上班,如果在这儿拿2600多块钱,在私立医院人家拿4、5千的话,人家肯定要选择在私人的医院去看。所以这块将来人才培养这块,在基层县级医院来说,也是一个很重要的问题。

西医诊疗需要对患者检查、化验,而中医诊疗就简单的多,中药和物理治疗较之西药相对要便宜,只要抓几副药自己熬制就可,当地相当数量的百姓都愿意主动选择中药治病。

老百姓更加接受中医治疗

医生:这是谁的,这是抓的,赶紧抓,我到时候一开,你弄成协定。

敦煌市中医医院院长王三吉:现在中药应用上有三个准备,一个是中药饮片。一个是这个,这个效果非常好。非常很好,你看一幅中药,一个中药就是一味的,然后开了20味的中药,倒在一块,开水一冲泡,然后分散一下。

市里的医生下乡,不仅提高了乡镇医生诊疗技能,而且,还打通了乡镇重病患者可以及时转到市里医院来救治的环节。今年上半年,敦煌市中医医院150病床张,有效利用率达到80%以上。

敦煌市卫生局局长杨瑜:乡镇卫生院的一部分医务工作者以前学的也是中医,所以中医在乡镇,在偏远地区员起来很方便的,不需要设备的检查,也不需要花很多的资金,不需要高精尖的人才,只要有中医,有中医药,另外我们中医药,中医药是百分之百的享受新农合的报销,所以老百姓从中医药里面已经尝到了甜头,得到了实惠,所以深受患者的欢迎。

根据卫生院与敦煌中医院的“双向转诊”协议,不仅乡村大病患者可以优先在中医院住院和手术,而且手术后可以选择回到乡镇卫生院康复治疗。农民看病难解决了,住院费用也能有效减少。这样一来,乡镇卫生院和城里公立医院的资源都能盘活,医生积极性也被激活了。

敦煌市中医医院院长王三吉:医护人员的收入比2009年相应的要提高一部分,但是不是说很高,但是在原有工作基础上,像我们县级医院,每人增加200块钱左右,在绩效考核的时候。

200块钱的医生收入增长虽然不多,但却让王三吉看到了下乡找市场的希望。敦煌市现有两家公立医院,11家乡镇卫生院和64家卫生所,仅2013年全市城乡41万人次的门诊总数当中,有近45%都来自中医门诊。而两家医院去年仅中医诊疗收入就达到了1870万元,原先财政补不到的90多万元缺口,不仅补上,还小有盈余,医生的收入得到提高。

杨瑜:医院里用一些中医的办法,可以帮助你恢复,做了没,吃的是中药,伤口恢复快一些,这个伤口是车轮年过去了,现在还在长。有困难有问题,外面还有局长信箱,对他们有意见也可以往信箱里投,还有我的电话号码上面都有,这里的护士可以,有啥您就对我说。

使用中医治疗方法得到患者认可

敦煌市卫生局局长杨瑜:像我们敦煌市医院是西医医院综合医院,但是每一个西医科室都有一个中医的医生,中医的医生到每张病床,每周都要进行中医的查房,给一些康复阶段的患者进行中医的按摩、推拿,针灸的治疗,就是康复恢复的病人,就是中医,因为中医药一个是简单,一个是价格便宜,患者也接受,用上效果也好。

为了支持中医医院发展,敦煌市无偿划拨了60亩土地,投资2000万元给医院建设的新大楼正准备开工。对王三吉来说,这仅仅是他们改革的开始,乡村基层医院的诊疗负担等问题,还是等待跨越的门槛。

敦煌市中医医院院长王三吉:调整前记得扎一次针,一个部位,下来就是30块钱左右,现在通过调整以后,可能就得6、70,有这个标准,下来病人相应的在这方面的负担就加剧了,有一些病人就出去到私人诊所去看,对这个公立医院来说,有一部分病人就流失了,像以前的2、30,人家还可以接受,现在不扎的话,你一分钱就没有了,所以这个价格方面,我的建议就是政府通过调研,根据县级,尤其是中医院的实际情况制定一些相应的措施。

以中医推动的医改,正在甘肃全省铺开。甘肃省卫计委主任刘维忠,同样在梳理改革需要突破的机制难点。虽然是学西医出身,但他相信,中医能给甘肃医改打开一个新局面。

甘肃省卫计委主任刘维忠:我觉得是甘肃医改道路的选择,甘肃一个是老百姓认可中医,这多少年甘肃中医基础好,中国的中医的发源地在甘肃,甘肃省情决定了你必须中西医两条腿走路,你往美国发达路,对高新技术的不懈追求,对昂贵的检查,刚才药物的不懈追求,甘肃没有那么多钱,所以这次甘肃医改道路的选择,必然选择这个,因此穷,没钱,但是老百姓的健康你不能保证,所以这是甘肃老百姓选择的一个道路。

为了推动改革,他在全省医生职称考试上,提出“既然中医职称考试要考一部分西医知识,那么,西医职称考试可以考一部分中医知识”,鼓励医生们学习中医药治疗常识,创新诊疗方法,真正找到适合甘肃百姓的中西医结合的医疗方式。不过,推行这项改革,也遭遇了不小的阻碍。

甘肃省卫计委主任刘维忠:我们有一个外科大夫就找中医局长,说你没事干了让我们考中医?这个中医局长就跟他说,你这个英语考了没有?说英语考过来了,说那个外国人的东西你考那个干什么?老祖先的东西考点怎么了?这个大夫就回去了,想了三天,终于想通了,老祖先这个东西,应该考一点,学一点,多一个知识也没错,当时这个骂的人也比较多,上上下下大家认识都不太一致。

改革,不能光靠职称评定这样的硬性指标,为了推动中西医结合的创新诊疗方式,在分配和激励机制上,甘肃省也想了不少办法。

甘肃省卫计委主任刘维忠:你比如说中医到西医科,每周查房两次,给愿意吃中药的病人开了中药,愿意扎针就扎针,分配政策怎么制定呢?中医科如果派人到西医科去查房,我给你中医科记一份工作量,去哪个西医科查房了,我给你西医科也记一份工作量,这样西医科就主动请中医查房,中医科我也主动派中医去,两家都收益。第二个通过这个利益分配政策的引导,中医查房就很快就推开了。

有了机制支撑,在甘肃,又掀起了一股学中医的热潮。这几年,报考甘肃省中医学院的考生增加了近一倍。连续3年,国家中医药局向甘肃拨款50万元支持中医人才培养计划,全省中医队伍已经从之前的1.7万人,猛增到4万多人。

甘肃省卫计委主任刘维忠:西医和中医相当于人的两条腿,两条腿一样长的时候,人们就可持续发展走路就能持久,如果一条腿得蹦着走,如果一条腿短一条腿长的话,你就成了瘸子了,所以人就不可持续,所以中国的医疗必须两条腿走路,老百姓多一个选择,所以这个是有好处的,所以中西医联合在中国是医改的一个方向。

甘肃省用中医拉动城乡医改,其实有着很深的历史文化基础。在500多年前修建的敦煌莫高窟的465窟中,有一副“十六观想图”,它在当时就记录下了人们用中医传统理论探索人体科学的丰硕成果,当地找到了这样一个突破口难能可贵,不过他们依然面临不少难题。

因地制宜是关键,透明监督机制促进甘肃医改有序发展

国务院总理李克强在今年的两会上,特别提出要用中国式方法解决医改这个世界性难题。关于什么是“中国式方法”,甘肃人的回答很简单:就是因地制宜、尊重老百姓的医疗习惯,创新医疗服务。不过,这种以中医以诊疗为主的特色医改,会不会出现过度诊疗的现象呢?

中医推动医改,不仅是敦煌市的特色,也是整个甘肃省正在推行的医改模式。大力发展以诊疗为主的中医,会不会带来过度诊疗的现象?我们的记者来到兰州进行了一番实地调查。

切实提高医务人员待遇

甘肃省卫计委主任刘维忠:一个月拿多少,1500或1000元奖金,工资2000多元,拿3000多元,这跟我们处长拿得差不多。处长也就3000多元。

甘肃省卫计委主任刘维忠:把医生工资涨了1000多元,这几年效益、病人也起来了,原来几百个病人,现在1000多个病人。

央视财经《经济半小时》记者:您是这个医院的院长,

刘维忠:这是个博士,您当初在那家医院,肿瘤医院,在卫生厅当过医政处长。

记者:医政处长下海当院长,这里管理不行就把他放在这里。

米登海刚来这家医院当院长的时候,医院正常经营都难以维系。

甘肃省第二人民医院院长米登海:医生的收入,我接的时候工资只发到60%,工资也没有发全,也没有其他奖金,门诊量非常低,每天者有两三百人,住院病床位使用率40%,情况相当那个困难,历史上它是以西医为主的专业科室,中医比较萎缩,也有中医大夫,自己也养活不了自己。

米登海:你这要做出个路径,综合治疗,扎针的专门扎针,推拿的专门推拿,泡脚的扎针的分开。如果能把失眠治好了,这个医院也就立起来了。

按照省里的医改部署,米登海在院里推行中西医结合改革。现在,人民医院仅中医理疗科,每月的治疗收入就已经由原来的不到5万元,增加到每月100多万元。中医技师的工资每月上涨了近2000元。

甘肃省第二人民医院院长米登海:每年的营业额是多少?2个多亿元,医生大概有多少?医生、护士加起来800人,床位多少?1010张。这是我们兰州算是中等,我们现在追求的就是中西医结合。 我们中医药的占比已经在总收入中达到20%多,在全国中医院算是比价高的。全院整个要占比37%。

推行中医,诊疗收入确实增多了,但怎么避免过度诊疗,过度用药,又成了摆在米登海面前的难题。

而这个难题,其实也是当时甘肃全省改革推进后普遍遇到的问题。为此,省里专门出台了一个“医生不良业绩记录”监管制度。这项制度,将过度诊疗最容易出现的22项风险指标梳理了出来,包括药品的使用量,青霉素占抗菌素的比例,输液人次占门诊总人次的比例等。每个月,各个医院会对照指标,对医生实行考核排名,并组织专家对用药量超额前三名的医生的诊疗记录进行评估,公示不合理用药的情况。

建立公开透明的监督机制

甘肃省卫计委主任刘维忠:他抗菌素使用量全院第一,把他看过的病人,所有的拿出来让专家评估,为什么要用抗菌素,没有一个人感染为什么要用抗菌素?说你可以申诉,你为什么要用抗菌素,他自己都说不上来,实际上就是为了那点回扣,最后就把他的副高职称降成中级。

在全省公立医院推广的这项公开透明的监督机制,仅仅半年,就让医生过度诊疗,不合理用药的现象基本消失了。

甘肃省卫计委主任刘维忠:全年平均住院费降了4千,原来排队第一名的人用抗菌素一个月是5万7千块钱,现在才2万块钱,处罚完实际上降了1万多块钱,现在2万5就觉得比较合理,每月抗菌素使用最多的大夫也就2万块钱,所以这个对全省的震动非常大,各级医院都做了一些监管制度。

甘肃医改的总体目标是,将给百姓提供基本医疗保险,转变为向百姓提供健康保障。发挥中医在预防医疗上的特色优势,将医保资金更多地投入在疾病预防上。在三年之内,在甘肃全省县乡建立上万家健康交易所,让乡村医生转型为百姓的健康指导。通过“健康管理”理念的推行,让医保资金的钱花在刀刃上。

甘肃省卫计委主任刘维忠:县医院我病人少,搞预防了,得病人少了,医生就得钱多了,这样就把现在围绕医生多吃饭,病人就得多吃药,我得靠检查,靠发药增加收入,变成将来我医生为了多吃饭,我让病人少得病,你得病少了,看病人少了,这个医保钱节约下来,这样是农民的目标和医生的目标一致了,农民也享受得病少花钱,医生我也想让你少得病,少花钱,我就得到钱多了,这样可能形成一个良性循环了。

谈到医改刘维忠认为,目前最重要的一点,是要调整资金配置结构,不能撒胡椒面。比如甘肃现在就侧重在疾病预防和中西医结合上。否则,再建多少医院,再培养多少医生,都触碰不到真正的症结。

甘肃省卫计委主任刘维忠:国家每年给予74个亿左右,其中西医大概70多个亿,中医大概不到4个亿,我为什么说调整投资结构?给中医投资结构稍微增加点,增加点老百姓非常适合,结构稍微调整,预防再增加点,中医再增加点,这就比较合理。

国家卫计委宣传司司长新闻发言人毛群安:中医药是我们国家医疗卫生事业的优势和特色,几千年来,祖国医药为中华民族的繁荣昌盛做出了巨大的贡献,发挥我们中医药的特色和优势,应该说甘肃在这方面做了积极的探索,发挥他们甘肃中医药资源比较丰富,而且老百姓对于中医药的服务乐于接受的特点,他们从顶层设计,从医务人员掌握中医药的技能,以及推广规范化的中医药服务方面做了很多的探索,应该说,国家也关注着甘肃在把中医药作为整个甘肃医改的特色来进行推进,我个人认为甘肃的经验值得我们关注,也值得很多地方学习借鉴。

【半小时观察】改革必须有勇有谋

我们用了两期节目时间,为大家介绍了两个不同的新医改样本。浙江在全省范围彻底挤掉了药品水分后,正在探索医院经营新模式;甘肃则发挥当地中医药的传统优势,尝试创造出新的医疗资源统筹城乡发展。事实上,在他们的改革措施出台的同时,新的问题又接踵而至,比如甘肃在中医上找到了改革切入口,但是过度诊疗的问题又立刻引起他们的关注,从而采取合理的办法进行控制,最后取得了明显的成效。虽然这些医改新办法各有不同,但他们有一个共同点,就是将改革的利刃直接指向了“药品加成”、“医生流动难”、“农村大病看病难看病贵”等医改中的核心矛盾, 确实,医改要取得突破,不仅要找准症结,还要有向棘手问题开刀的勇气和智慧。

Tags:甘肃 过度医疗 医生 降职

责任编辑:露儿

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