国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局联合重庆市医保部门，对合川区、开州区等住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过给予现金等方式，拉拢参保人虚假住院，有的明码标价拉人住院骗保，每拉1人付费300元，有的包吃包住、减免费用，诱导不需要住院的参保人住院骗保。涉事医疗机构与本不需要住院的参保人合谋，虚构诊疗服务、伪造诊断报告、冒用医生名义，骗取医保基金，导致区域性住院率异常增高。现将部分案例公布如下：
一、重庆合川区康宁医院。该院明码标价拉人住院，每拉1人住院付介绍费300元。一是涉嫌诱导患者住院骗保。该院是精神病专科医院，医院定期给员工下达住院指标，由医院社工部联络附近街镇居民住院，工作人员按联络住院的人数领取绩效奖励。该院社工部、护理部、医保信息科员工均靠介绍他人住院获得奖励。二是涉嫌虚假住院骗保。如该院精神科一病区医生周伦上，2024年7月31日-8月3日因“肺部感染”住院，产生住院费用2597.4元。但其7月31日实际在医院值夜班，8月1日-2日为多名患者开展诊疗，夜间从未在医院住院。三是涉嫌虚构诊疗服务骗保。该院常年大量收取精神病患者经颅磁刺激治疗费用，2022年以来收费达9.5万人次，但检查发现，2024年7月，仅个别病人进出经颅磁刺激治疗室，84%已收费患者从未踏足治疗室接受治疗。该院号称，运用脑电生物反馈治疗仪开展生物反馈治疗，但2022年以来仅有3人次治疗记录，而该项目收费数量居然高达9.6万人次。四是涉嫌伪造检查检验报告骗保。如在该院频繁住院的患者张*芳、杨*林，4次住院肝胆胰脾双肾彩超报告内容基本一致。又如眼动检查应由专科医师采用眼动检测仪进行眼动轨迹记录，按程序判断凝视点和反应探索评分，分析数据、判定结果并出具报告，但该院由无资质护理人员操作并出具报告。
二、重庆合川区康骨医院。一是涉嫌私刻印鉴、冒用他人名义虚假宣传、冒名行医骗保。该院冒用秦*骨科副主任医师职称对外开展宣传，未经秦*本人同意私刻医师个人印签章，由医院其他人员冒用秦*名义书写查房记录、开具医嘱、开展小针刀及体外冲击波碎石治疗。经查，秦*已离开临床岗位并在外经商多年，本人从未踏足该院。二是涉嫌私刻印鉴、纵容无资质人员伪造医学文书骗保。如该院常年聘用无资质人员李雪从事彩超、心电图、动态心电图检查，私刻未在该院就职的医师曾*印签章，冒用曾*名义出具诊断报告。又如频繁在该院住院的患者唐*生，其2022年5月19日、7月1日采集的两份肝胆胰脾肾彩超报告，检查内容及图像完全一致。
三、重庆合川区川北医院。一是涉嫌冒用医师名义、虚构诊疗服务骗保。该院口腔科医师刘*离职后，医院口腔修复技师郑万勇冒用刘*名义开展口腔诊疗服务。其中，向部分患者开展的舌下腺切除术、口腔颌面软组织清创术、口腔上颌窦瘘修补术等，经查证从未开展，实为虚构凭空收费。二是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。该院B超、心电图室仅有1名医学影像技师，负责该院所有B超、心电图和骨密度检查操作，检查结束未经医师审核即在报告上加盖段文凯医师签名章，段文凯本人系外科医生，无影像诊断资质。
四、重庆开州区华欣妇产医院。一是涉嫌诱导住院骗保。如以包吃包住等方式诱导不符合住院指征的参保人员住院，所提供多数治疗服务实为无效诊疗、过度诊疗。二是涉嫌虚构隔物灸和中药饮片费用骗保。走访该院部分出院患者，发现患者住院期间未行艾灸治疗、未服用中药，但该院均收取隔物灸治疗和中药饮片费用。三是中医师套餐式医嘱、套餐式用药骗保。该院负责中药治疗及中医理疗的主治医师不知常用穴位定位，对中风辩证分型掌握不全，致该院所有中风患者全辩证为气虚血瘀型，方剂均为补阳还五汤，理疗选穴均大致相同；所查腰椎、颈椎病患者理疗选穴、治法均大致相同。四是无资质人员涉嫌无证行医骗保。该院中医科实习生邓小燕无资格证、无执业证，开展中药涂擦、电针、推拿、埋针、隔物灸、拔罐等中医理疗项目。
五、重庆开州区健民医院。一是涉嫌诱导住院。该院对部分住院患者仅收取50-100元自付费用，住院期间包吃包住，涉嫌诱导无入院指征的参保人员住院骗保。二是涉嫌冒用他人姓名出具检验报告骗保。该院检验科工作人员无检验资质，冒用已离职职工姓名出具检验报告。三是涉嫌虚构诊疗服务骗保。该院藤黄健骨丸、烟酰胺注射液、肌苷注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的实际可使用量小于医保结算量；针灸针使用数量不足以开展已收费的电针治疗次数。四是涉嫌重复使用中药材进行封包治疗。该院将不同症状患者所需中药混合粉碎后统一混装，每日根据中药封包治疗人数，从药粉桶取出熬制，违反中医辨证论治、一症一方原则。且药剂循环使用，每周清理一次，患者贴身使用后的封包药品还会回收二次使用，对易挥发的冰片也未采取任何举措。检查还发现，该院中药房卫生条件差，药柜和药袋表面落尘较多，中药饮片变质生虫。
六、重庆开州民仁肛肠医院。一是将应门诊治疗的患者收治住院。2022年1月1日至2024年6月30日共涉及424人次。二是无资质工作人员涉嫌无证行医骗保。该院康复科工作人员龚恒无资格证、无执业证开展中频脉冲电治疗、推拿治疗、中药封包治疗、牵引、气压治疗等中医理疗项目。
目前，当地医保部门已中止或解除上述医院医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置。同时，重庆市医保部门针对类似问题在全市开展扩大性核查，目前已初步核查52家，关停7家，移交公安机关或联合公安机关共同侦办6家。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系每一位参保人的切身利益。不法分子通过拉拢诱导住院、伪造医学文书、虚构医药服务等手段欺诈骗保，不仅严重侵蚀医保基金安全，更通过无证行医，向参保人提供无效诊疗、错误诊疗，严重损害人民群众生命健康，产生极其恶劣的社会影响。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击。各参保人员、医务人员务必擦亮眼睛，切莫贪图小恩小惠，成为欺诈骗保不法分子的帮凶！各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！
