“虽说‘5+3’的规范化培养模式能跟国际接轨，但目前在各地实施起来确有一定困难。”一位全科教育专家日前在一个针对基层医师培训的活动中表示，全科医生“5+3”培养模式推行不易的最终原因是基层待遇问题。
需求与现实存落差
近些年，由于政府制定并实施了一系列政策措施，使农村卫生和城市社区卫生得到大力推进，基层医疗卫生服务利用量逐渐增加。然而，与不断改善的硬件相比，国内基层医疗卫生机构的“软件”建设相对薄弱，特别是人才方面的相对滞后，已成为制约基层医疗卫生机构进一步改善服务和提高水平的“瓶颈”。
据了解，我国目前在基层医疗卫生机构工作的执业医师，尤其是全科医师数量严重不足。2010中国卫生统计年鉴披露，我国执业范围为全科医学的执业（助理）医师仅占执业（助理）医师总数的3.5%，远低于国际上30%~60%的平均水平。
为尽快缩小差距，发改委等6部委在去年印发了《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》，今年7月国务院又下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》（下称《指导意见》），要求到2020年基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生。换言之，未来10年里每年至少需要培养3万名以上的全科医师。
其实，有关部门也考虑到当前基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期较长之间的矛盾，为此近期推出多项措施。如在岗医生转岗培训、强化定向培养全科医生的技能培训、提升基层在岗医生的学历层次以及鼓励医院医生到基层服务等，通过多种渠道培养适用的全科医生。“在基层全科医生诊疗水平迫需提高的现在，企业以某个疾病作为切入点开展培训，是个不错的选择。”广州医学院公共卫生学院院长王家骥教授认为，全科医生的培养还可适度吸纳社会力量参与。
“相比起其他途径，推行规范化全科医生培养模式仍面临一定的困难。”一位刚参加完中华医学会全科医学分会第九届学术年会的全科教育专家颇为无奈地表示。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养，该模式被业内视为目前最规范的全科医生培养模式。
然而，“5+3”的招生情况并不十分理想。有医学教育界人士披露，去年多个省份“5+3”的招生指标未能招满，其中经济欠发达地区尤为突出。“贵州招了3年，都没能招到1名‘5+3’的学生。”上述人士如是说。
“5+3”的招生窘况，其实是目前基层医疗卫生机构留人难的表现之一。社会认同度低、职业发展路径不清晰、缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，是目前基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才的主要原因，条件较为艰苦的山区、民族地区和贫困边远地区尤为突出。有官方数据显示，2003~2007年，基层医疗卫生机构流失的正高、副高和中级专业技术资格人员，分别占在岗相应职称人员总数的35.7%、10.1%、9.5%，严重削弱了基层医疗卫生队伍的力量。
激励机制有望更新
“钱少，活多。这应该就是本科毕业生不愿选择基层的主要原因。”一位广东的社区医生直言不讳，若在基层待遇未提高的情况下，贸然提高全科医生执业准入条件，恐怕会使部分在基层服务的医务人员失去目标。这位刚参加完执业医师考试的社区医生，目前正因《指导意见》中提出的“注册全科医师必须经过3年全科医生规范化培养取得合格证书，并通过国家医师资格考试取得医师资格”而烦恼。
有业内人士指出，《指导意见》已在全科医生执业方式和激励机制上有一定的突破。
其中，取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。换言之，全科医生可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。不过，同时也要健全基层医疗卫生机构对全科医生的人力资源管理办法，规范私人诊所雇佣人员的劳动关系管理。
值得关注的是，部分地区进行了试点的契约服务，此次亦获得明确。《指导意见》把“推行全科医生与居民建立契约服务关系”，定为全科医生执业方式的改革之一。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人。参保人员可在本县（市、区）医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，期满后可续约或另选签约医生。卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签订协议，确保全科医生与居民服务协议的落实。在《指导意见》预设中，随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病患者、残疾人等特殊人群要有一定比例。
而在激励机制方面，与契约服务关系相匹配，《指导意见》提出了“按签约服务人数收取服务费”。全科医生可通过为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，按年收取服务费，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。
当然，具体服务费标准和保障范围，需由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素确定。《指导意见》还提出在充分考虑居民接受程度的基础上，可对不同人群实行不同的服务费标准。各地在确定全科医生签约服务内容和服务费标准时，要与医保门诊统筹和付费方式改革相结合。
