2011年起,新疆乌鲁木齐市对全市新农合定点医疗机构,在按项目付费为主的医疗费用后付制基础上,逐步实行总额预付制、按病种、按定额付费等相结合的综合付费方式改革。
一、实行门诊总额预付
一是在乡村两级医疗机构实行门诊补偿基金总量控制办法,将费用控制责任分解到各定点医疗机构,建立起责任、风险共担的费用控制机制。二是根据各定点医疗机构2010年的门诊量、服务人口等因素,依据2011年补偿标准,合理确定每个乡镇每年门诊总额预付资金额度。三是市农合办以乡镇为单位,将门诊补偿资金下拨至各乡镇卫生院,各乡镇卫生院负责将门诊补偿资金统筹安排至村卫生室。四是资金拨付时间为每季度预拨、考核一次,预留5%的监管基金,每季度根据考核结果给予拨付,考核合格者全额拨付,不合格者预留基金不予拨付。五是各区县新农合管理中心依据市新农合办出台的考核办法,负责对辖区内乡镇卫生院进行考核,开展满意度调查。村卫生室的考核由乡镇卫生院负责,市农合办定期抽查考核结果。乡村定点医疗机构定额包干后,不得因总额预算而推诿、拒绝病人。六是各乡镇卫生院、村卫生室(含城市社区卫生服务中心)年终门诊结余原则上分别不超过预算总额的5%,超过部分不计入各定点医疗机构的结存部分,上缴至市农合办财政专户。5%以内的结余部分,作为奖励计入乡镇卫生院、村卫生室业务收入中,用于当地卫生事业发展,改善服务条件。
二、实行按病种付费
在乡级定点医疗机构开展高血压、冠心病、子宫肌瘤等8个病种付费试点工作;在县级定点医疗机构开展高血压、冠心病、卵巢囊肿等9个病种付费试点工作;在地州、自治区级定点医疗机构开展胆结石、室间隔缺损、动脉导管未闭等8个病种付费试点工作。医疗机构按相应的补偿标准与患者按实际住院医疗费用据实结算(资金由医疗机构先行垫付),经办机构按相关病种支付标准与医疗机构进行结算。
三、实行住院次均费用控制
依据市农合办与定点医疗机构双方签订的住院次均费用标准,超出部分的费用由市农合办予以追回。支付方式改革坚持以收定支、收支平衡、总额预算、定额包干、适度保障、超支自负、奖罚分明、节余留用的原则,推动医疗卫生机构规范服务与合理运行,控制医疗费用不合理增长,提高医疗服务及医疗保障水平。市农合办将加强对定点医疗机构基金运行的分析,定期召开例会,研究、解决出现的问题,确保支付方式改革取得预期效果,维护参合农牧民权益。