法国医疗保险制度健全,医保覆盖率100%。徜徉在法国各地的城市街道,给人印象深刻的是药店无处不在,甚至一条街上就有几家药店。但近年来法国政府常常感到医保支出日益庞大,财政难以为继。为有效控制医疗费用增长,多年来政府在药品定价方面采取了积极干预的政策。目前列入国家医保报销目录的药品中,95%由政府定价,约占药品销售总额的80%。
顾客正在药店里选购药品。
法国实施家庭医生制度,每个公民都需登记一位医生,如需进行进一步治疗,应由家庭医生介绍到相应医院。与国内医药管理模式不同的是,法国医院只负责开处方,患者持处方到药店购药。这种医、药分开管理的方式从很大程度上杜绝了国内医、药不分家带来的种种弊端。法国的医疗支出约占GDP总量的11%,其中政府部门负担79.9%,私人保险补助占12%,个人自费约占8%。医疗保险费用约半数来自工资,其余36%来自税收,政府补贴6.4%,其余部分占7.6%。
法国的药品管理制度十分严格,定价过程分工明确,透明度高,政府与专家结合,具有较高的科学性与公平性。具体来说,法国最高卫生委员会下属的透明委员会及保健品经济委员会负责管理药品的定价。透明委员会由来自卫生部及社会保障部、疾病基金会和临床医学领域的专家组成,负责对药品应用价值与经济价值进行评估,并依此确定药品是否应予以报销及报销比例。此外,透明委员会还对药物使用规范提出建议,如特定的适应症、使用对象、有资格的处方医生及使用条件等。委员会还要求药厂在药品上市后进行临床跟踪,每五年重新评估。
透明委员会在对药品进行评估过程中,将药品分为五类不同的报销比例:可用于治疗重大疾病或目前尚不能进行有效治疗、但疗效优于同类产品的药品,报销比例为65%至100%;用于重大疾病且有一定价值、但价值有限的药品,报销比例为35%至65%;治疗普通常见病、且明显优于可替代品的药品,报销15%至35%;用于普通常见病、与可替代品相比有一定价值的药品,报销15%以下;应用价值低,且不优于同类产品的药品,不予报销。
保健品经济委员会也由各方代表组成,根据透明委员会对药品价值评估的结果与价格建议,与药厂进行价格谈判,协商零售价与报销比例,并与厂家签署相关协议。保健品委员会与企业的定价谈判为6个月至一年。谈判期间新药不得上市。药品一经定价,其价格协议及报销的有效期为4年。一般来看,药品价格调整后一般降价1%至2%。截至目前,法国的处方药约为6000余种。
法国在药品定价中注意鼓励厂家的技术创新,对专利药、非专利药或仿制药在定价时均有政策倾斜。同类药品价格却不尽相同。先入市的专利药价格最高,仿制的同类药价格要低30%,再后仿制的价格更低。这就在一定程度上鼓励了原创厂家的积极性,避免了国内药厂争相仿制受市场欢迎药品带来的一系列负面问题。此外,法国政府为避免医生乱开药,出台了《良好医疗规范指南》。
图为柏林弗里德利希药店内景。
柏林弗里德利希药店还有一个好听的中国店名:“同德堂”。这家药店建于1739年,有270多年的历史。店长施密特博士以自己的亲身经历详细地介绍了德国医药分离制度。
德国的医药分离制是德国皇帝弗里德利希1240年提出的,他认为,医生的天职是看病,不能靠给患者开药挣钱。于是他颁布了一条法律,医生只管治病开处方,患者只能到药店取药,这样通过医药分业经营互相牵制。经过几百年的发展,德国已经形成了医生提供门诊服务,医院提供住院治疗,药店提供药品,以及医疗保险公司为投保者提供医疗保险服务的完整医疗卫生体系。谁有病了,通常先要到自己的家庭医生那里就诊,大夫检查诊断后开出处方,病人凭医生开具的处方,可以到任何一家药店买药。根据包装大小,每包药个人要负担5—10欧元的处方费,但对于社会弱势群体,如社会保险金领取者、学生和退休人员则规定了一个免除自付的下限。比如,一个人月收入低于500欧元,买药就不需要自付。
德国《药品法》《药店经营条例》都对药品和药店有详尽的法律规定。例如,药店面积至少要在130平方米以上,要有一间配药室、一间实验室以及足够的储藏空间。施密特主管的这家药店有500多平方米,在柏林算得上是个大药房。药店的工作人员必须受过专业培训,他们的工资收入不取决于该药店经营好坏,而是由药店行业协会就工作时间、专业程度应该支付多少报酬等与工作人员达成工资协议。德国政府为药品价格制定参考价,各药店的药价是一致的,药店之间在价格上不存在竞争。参加医疗保险的患者去药店买药不需要向药店直接付款,而是由医疗保险机构与药店行业协会之间结算。医生开药要接受医疗保险部门的监督,想通过多开药赚钱的做法是没空子可钻的。
德国的药店纳入了医疗卫生体系并具有一定的公益性质。在这一体系中,完善的医疗保险体制是重要支柱。德国医疗保险经费的来源不是税收,而是通过雇主与雇员缴纳的义务保险金积累起来的。这使德国医疗保险经费与实行国民医疗保健的福利国家不同,没有税收资助、也不需要国家对保险机构的补贴。这些医疗保险经费不仅来源特殊,也具有特定用途。由于它的标准与劳动者的收入挂钩,来源比较稳定而且具有增长性。保险费取决于投保人的经济收入,收入多者多缴,收入少者少缴,无收入者不缴,但投保人享受的医疗服务没有差别。这种法定的医疗保险体系覆盖了德国约90%的人口,主要包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、义务兵和其他自愿投保人员等。德国法定医疗保险体系还实行连带参保人制,家里有一人参保,其配偶和子女可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人,享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。
上述这些相互关联和制约的环节,既保证了德国每一个参加法定医疗保险的人不用担心看不起病,吃不起药,也没有增加国家额外的财政支出。这与那些近来因削减社会福利引发社会不安情绪的欧洲国家形成鲜明对比。