日前，国务院下发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（下简称《医改规划》），提出到2015年，卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。据了解，2010年我国卫生总费用接近2万亿元，10年间的年复合增长率为16%左右，其中，2001~2009年间的出院病人日均医药费由370.6元增至612.3元，年复合增长率约7%，门诊以及出院病人人均医药费的年增长幅度均在7%左右，呈现逐年上涨态势，控制不合理医疗费用的增长已迫在眉睫。
如何最大限度地发挥医保对统筹区域内医疗费用增长的制约作用，是横在医保支付方面前的一道难题，就目前医保支付方式改革的进展来看，医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判工作虽已起步，但有指导性意义的机制和方案仍在“酝酿”中。
苏州试验
2005年，苏州开始启动对37个病种实施住院按病种结算支付方式的改革试点，陈力（化名）作为推动这项改革试点的组织者之一，亲历了从组织构建、宣传发动、病种确定、基线调查、数据模型建立、谈判协商平衡等一线工作，他如此描述当时的谈判情形：“与医院的谈判过程中，先让相关科室主任就有关病种按常用临床路径治疗所需费用来报价，包括药品及耗材等，然后，我们再公开由以往3年统计调查得到的疾病费用中位数。”
陈力告诉记者，双方会就报价与参考值之间的差额讨价还价，协商到一个初步价格后，再跟代表支付方的新型农村合作医疗基金管理委员会、参保居民代表、物价部门等进一步沟通或谈判。
事实上，这种谈判更多是发生在医保经办机构与医疗机构之间，之所以很少和药品供应商谈判，是鉴于“以药补医”的大环境以及药品定价既有的机制，市级单位无权也难以插手定价相对复杂且自成体系的药品领域，另外，医院对药品、材料的使用及药品供应商都具有优势选择权，因此，“与医院代表谈判后基本就能把病种价格定下来。”
“管理医保基金，不是单纯的钞票管理问题，而是如何保证有限的医保资源能发挥最大、最公平的社会医保效应和卫生经济效益，让普通居民群众在基本医疗卫生服务方面得到更多实惠，绝不能理解成对少数特需人群的‘锦上添花’。”陈力回忆时提到，高值进口器材、药物和血制品对百姓的负担较大，为控制这部分费用，他们不仅要求医院出具使用进口产品的相关依据，还会对此设置一个比例上限，超出上限的费用一律由医院自行承担。
经过一番动员、谈判、协商和试运作后，首年的控费成果可谓十分显著，试点病种总费用平均下降35%左右，其中，个别病种的费用降幅高达50%左右，最低的约17%。“这是改革带来的效果。医院也由过去被动、扩展型运行模式，向自主、集约管理型转变，从院长、科主任，再到医生，都变得非常积极主动，不像以前，由我们监督他们少检查、少用药。”陈力表示。
从后来的调研情况来看，这一改革在苏州吴中区、张家港市都获得不错的反响。
2009年以来，各地开始积极着手新农合管理职能的移交，苏州也不例外，值得一提的是，城乡医保并轨后究竟由谁来主管，一直是争议的焦点所在。从苏州市近年来医疗费用快速增长的幅度及控制措施来看，情况不算太乐观。
“以往主要是卫生部门管这件事，对医院是否落实控费措施，效果如何，相对内行，管理得心应手。”陈力表示，现在换成社保部门管理，从统一社会保障，强化基金管理方面来看是可行的，但要真正做到控制和规范医疗机构的行为，为居民提供科学有效的基本医疗卫生服务，让有限的医疗资源发挥最大效益，实现最大公平，还有待时间验证。
医保角色
陈力认为，医保经办机构应实现自我运作，接受政府有关部门监督，而政府有关部门则应把重点放在调查研究、规划制定、政策配套、监督抽查等全局思路的制定上。
“不是说医保一定要卫生部门来管，而是医保经办机构本身应该政事分开，较为理想的情况是，医保基金管理经办机构采取第三方托管模式运作，与卫生部门或社保部门不存在任何上下级约束关系，人员结构也必须多样化，由卫生管理、临床医疗、社会保险等各方面的人才组成。”陈力建议。
持相同意见的还有中欧国际工商学院卫生政策与管理中心主任蔡江南，他指出，医保经办机构不应由医保局单方面领导，而应该是一个能够代表各方利益的独立平台。
“我感觉在‘十二五’医改规划之后还会有一系列的细则文件出台。”蔡江南认为，政府接下来可能会根据各地的试点调研情况，逐步敲定谈判机制内部的一些细节。实际上，《医改规划》并未明确指出谈判机制的功能定位以及所适用的范围，如药品原有的定价及招标采购是否会被谈判机制逐步取代，哪些医疗服务与药品的价格需要单独谈判等。
“对于未来发改委行政定价的职能是否会释放出来，变为派代表参与药品结算价格的谈判，目前还难下定论。”蔡江南指出，在基本医疗保障的框架下坚持基本药物集中招标采购，颇有“双管齐下”的意味。
此前国家发改委社会发展研究所所长杨宜勇就曾指出，医疗保险经办机构通过谈判，不仅能完善药品定价制度，还能借助集团购买的优势，与药品供应商谈判药品、器材的统一购买价格，利用招标手段来促进公平竞争，进而降低生产成本和购买价格。
据悉，江苏省今年除计划将参保人员呼声较高的目录外药品纳入医保目录，还将充分发挥3000多万参保成员的团体优势，对参保人员使用量较大的药品，由当地的医保部门联同物价、招标部门与医疗机构统一谈判，进一步推动药品的合理定价。
关于江苏省在药品谈判机制方面的实践，江苏省医保中心副主任严娟认为，要在构建多元化复合式付费体系的基础上，建立科学的医保谈判协商机制，通过团购议价、重点谈判、专项谈判等方式，对那些临床使用量大、价格较高、辅助性治疗并易滥用的药品、特殊医用材料分别议价谈判。
去年11月，江苏省人保厅会同多部门联合下发的《江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法》明确，既要加强与定点医疗机构的协议谈判，又要建立和完善与药品及特殊医用耗材供应商的谈判协调机制。
“单个医院跟药厂进行压价，难以收到规模效应，反过来，要药厂跟医院代表逐个来谈，也是一种社会资源的浪费。”蔡江南分析说。随着支付制度改革的深入，医保经办机构与上游供应商的谈判功能正得到不断完善和强化。
作者：黄静芝