赤峰市新农合市级统筹引入商业保险参与经办工作启动实施

　　2011年12月，赤峰市市长办公会研究决定，自2012年1月开始全面实施新农合市级统筹及引入商业保险机构参与经办新农合工作。 

　　赤峰市委市政府高度重视新农合工作，特别是新农合管理水平和农牧民受益程度一直是市委、政府关注重点。2011年全市参合农牧民315.3万人，占全自治区近1/4，参合人数多、基金总量大，实施旗县级统筹的管理模式，一直存在基金抗风险能力弱、政策待遇不统一、有效监管能力弱等问题。针对这些不足，市委市政府在借鉴先进地区经验的基础上，决定开展市级统筹并在全区率先引入商业保险机构参与经办新农合工作，以提升新农合基金抗风险能力，提高新农合经办和管理水平。 

　　此次赤峰市实行新农合市级统筹和引入商业保险机构参与经办新农合工作，主要有三个方面工作：一是在保持各旗县区新农合经办机构隶属关系、机构性质、工作职能、筹资渠道不变的基础上，全市范围内统一政策标准、待遇水平、经办流程和信息系统，逐步实现参合农牧民就医“一卡通”，建立起全市范围内的新农合基金风险共担机制；二是从筹集资金中人均提取10元钱，用于购买商业保险机构的大额医疗补助保险，使农牧民的住院医疗费用补偿标准相应提高。具体措施有：①住院补偿封顶线到20万元，与赤峰市城镇职工基本医疗保险的补偿封顶线拉平；②对新农合住院补偿达到6万元以上的费用，由商业保险机构按80%的报销比例进行报销，年度支付总额为14万元，住院补偿未达到6万元但住院总费用已经超出6万元的个人自付费用，由商业保险机构按照50%的比例进行报销，年最高赔付到6万元；③按新农合报销比例由商业保险机构支付和经办参合农牧民外伤等意外伤害的住院费用补偿；三是由新农合主管部门与商业保险机构签订服务协议，由商业保险机构负责以下几项工作：①向市、县两级新农合管理办公室（以下简称合管办）派驻工作人员，合署办公，负责核保、理赔、报表统计、精算等工作；②向二级以上定点医疗机构派驻院代表，核查参保人员身份、检查用药和诊疗情况，并负责现场报销信息收集、资料传递和政策咨询等工作；③对农牧民市外就诊、外伤诊疗和医疗机构诊疗行为进行日常监督。 

　　通过市级统筹和引入商业保险参与经办新农合工作模式的实施，将提升新农合的抗风险能力，消除地区间的政策性差异，加大资金监管力度，进一步提高农牧民群众的医疗保障水平。