“我们现在的一个设想，是基本药物的采购实现带预算采购。”谈及基本药物制度未来调整的方向时，卫生部药政司司长郑宏5月5日在华夏药物经济学与卫生技术评估论坛上表示。
基药制度此前因招标唯低价、品种不满足实际需求等问题而备受争议。2012年，规范采购机制、完善基药目录等都被纳入今年医改的主要工作。
带预算采购主要就是针对各地招标中出现的不合理低价，以致影响药品供应质量的问题。按照郑宏的解释，带预算采购的思路是从政府专项资金或新增医保资金中划出一定比例金额，纳入预算管理。有了资金保障，地方可不必再追求低价。
而对于目前已届调整窗口的基本药物目录，目前的一个调整方向是药品增加到500种左右。
针对大医院和基层同病不同药、同城不同价的问题，郑宏指出，大医院的改革仍然滞后，十二五期间要进一步强调医保、医药、医院改革的“三医”互动。
药品遴选量价挂钩
我国基本药物的招标采购实行招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等政策。但在各地实践中出现了唯低价中标的情况，由此还引发了药品保障供应、质量安全等层面的问题。
针对单纯拼价格导致质量风险的问题，郑宏表示，通过分析发现，主要问题是来自如何进一步落实量价挂钩的政策。
“我跟很多省的招标采购机构交谈，他们也感觉到药量在省级平台上统计后，能否真正落实到实际中去恐怕还是一个过程。”郑宏指出，各地招采机构正是由于缺乏预算资金的保障，因此往往都瞄紧药品成交的价格，追求低价。
关于采购基金的来源，郑宏认为包括政府专项资金或医保资金，从中划出一定比例的资金，纳入预算管理。
按照带预算采购的设想，未来省级基药招标采购机构将事先通过测算确定药物采购的总额预算，在这个资金盘子的基础上进行采购。与此同时，将各地招采的考核指标由单纯考核价格转向如何用好预算，发挥更大的经济效益和社会效益。
“对于这个预算并不是结余越多越好，略有节余是最好的；也不是不能超过，比如遇到突发卫生事件，基药的采购量增加也是正常的。”郑宏表示。
在带预算采购的情况下，如何将价格评价标准转变为更全面的评价标准就显得十分重要。而针对相关配套的措施，郑宏表示，未来将建立和完善药品生产企业综合评价体系和药品价格管理路径。
目录拟再增加200种
在郑宏看来，带预算采购实际上也为基本药物目录的制定打下了基础。也就是说，政府采购基本药物的品种数量，应该与支付能力相适应。
现行的国家基本药物目录已实行近三年，共307种药物。但在实行过程中，各地方用药差距较大，出现了基本药物难以满足基层患者需求的情况，甚至还由此引发了基层患者进一步流向大医院的问题。
随后，国家开始允许各地方根据各自需求增补相应的药品。但这仍未结束相关争论，基本药物目录是否应该持续扩大，如何处理基药目录与基本医保目录之间的关系等等。
“目录是大是小，我认为应该取决于基药的临床对象，这就是常见病、多发病、慢性病，据此我们的目录应该是精炼而不是扩大。”北大光华管理学院教授刘国恩指出，“如果扩大到这三种病以外，所有的医疗系统都这么做，那其实基药政策就失去了存在的基础。”
从目前透露出来的政策信息可以看出，未来基药目录的修订也没有选择一味扩大的方向。据卫生部的统计，各地迄今增补的基本药物数量平均为200种。这意味着，各地基层基药的总量大致在500种左右。
郑宏指出，这样基本也就覆盖了基层基本药物的需求。
但由于基本药物集中在基层，因此大医院与基层间出现的同城不同价、同病不同药等问题，仍然影响了基本药物制度的推行效果。“大医院改革在有些方面还是滞后的。”郑宏表示，“如果真正实现分级诊疗，上下转诊，大医院用药恐怕也要进一步规范。”
“把价格定价权回归给药企”
基本药物制度实行零差率，即取消医疗机构销售药品时的15%加成，并通过集中招标采购的办法控制药品价格，主要是解决医疗机构存在的以药补医问题。而这也是医改十二五的重要目标之一。
基本药物制度仍然延续的是依靠行政手段控制药品价格的思路，而行政定价也是目前我国药价形成的主要机制，还包括由国家发改委制定的药品最高限价。不过这种行政主导定价的效果却受到质疑。
中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏在近期关于药品费用的调研报告中指出，近十年来国家发改委多达二十多次、覆盖数千种药品的降价行动，以及集中招标制度并没有起到控制药品费用的政策意图。而事实上，2000-2010年药品费用的增长速度还高于上个世纪90年代。
“我觉得长期来看不应该再局限于行政定价范围内了，而是应该通过市场把价格定价权回归给企业。”刘国恩说，“这样的话，企业要进入医保、基药目录，那么价格、质量就要符合要求；如果选择不进，也可以继续维持高价。这也是英国即将进行的政策。”
在市场定价的机制下，调动医院、医生使用优质廉价药品的积极性也就成为关键。
“如果要让他主动帮患者控制成本，就必须让这种节约的成本成为医生的收益。”刘国恩说，“所以，我认为破除以药补医，最根本的就是支付方式改革，推动总额预付以及按病种、按人口等支付方式。”
作者： 刘涌
