2009年8月，我国颁布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，明确基本药物供应保障体系以政府宏观调控为主，市场机制为辅。
2010年9月，安徽省启动了基本药物供应保障体系改革试点，实施了以省为单位的集中采购和生产企业第一责任人的配送模式，初步规范了基本药物采购渠道、品规，降低了基本药物价格。
2010年11月，国务院以安徽省经验为基础发布了《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，为全国基本药物供应下一阶段的改革指出了方向。
2010年12月，山东省成为第一个严格按照国务院的指导意见，在全国启动基层医疗机构基本药物招标采购工作的省份。后续其他省份基本上延续了上述改革措施，对药品生产企业采用了全国统一市场、单一货源承诺等措施以激励其投标积极性，并且将基本药物配送环节交给市场机制，由药品生产企业承担第一责任人功能，以保证基本药物的及时配送。但是，在改革中出现了部分基本药物短缺、供应不及时等一系列政策预期之外的结果，影响了基层疗卫生机构的临床用药。这些结果有的是制度本身造成的，有的是药品生产企业、配送企业本身的原因造成的。
本文将主要分析与药品生产企业相关的制度原因及企业自身原因，以帮助理解基本药物提供者——药品生产企业，在现行制度设计下可能对基层医疗机构用药产生的影响。
“最低”的负向激励
为了解决基层医疗卫生机构“看病贵”问题，招标环节设计了双信封“最低价中标”政策。在该政策下，生产成本较低的药品生产企业更具有竞争优势，更容易接受最低中标价格。但是由于该环节内在的信息不对称，作为招标方的省药品集中采购服务中心很难获取药品生产企业生产成本的真实信息。
一方面，该政策会提高质量层次偏低企业的竞争力，对质量层次偏高企业的投标积极性产生负向激励。根据笔者对安徽和山东两省中标结果的测算，中信部排名400名以后企业中标品规分别占60.45%、54.31%。在乡镇卫生院调查中，卫生院也反映品牌药短缺，影响老百姓临床用药。
另一方面，该政策可能会导致部分药品生产企业通过改变原料、不按药品生产质量规范生产基本药物情况的出现，导致基本药物质量堪忧。在这种情况下，如果政府保持中标价格不变，采取严厉措施监管生产企业的行为，则会出现生产企业弃标或供药不及时的现象。
可见，“最低价中标”政策的初衷是好的，并且在一定程度上也确实降低了基本药物价格；但是长期来看，是否真的能够降低患者的就医负担，还需要观察。另外，该政策对质量层次偏高企业的负向激励，可能会使基本药物沦为低端药品，使基层老百姓不能及时获得质量较好的基本药物，从而最终影响整个基本药物制度改革的总目标。
“统一”的协调难度
由于采用“最低价中标”政策，生产企业的投标积极性受到了一定影响，因此，采取“全国统一市场”政策可以防止地方保护主义，以保证足够数量的药品生产企业参与投标，同时提高招标体系的议价能力。该政策使外省企业中标品规数量占多数。根据笔者对安徽和山东两省中标结果的测算，两省的外省企业中标品规分别占78.41%、65.65%。值得注意的是，山东省作为制药大省同样是外省企业中标品规居多。
另外，由于该政策和世界卫生组织倡导的基本药物本地化生产相冲突，因而给后续基本药物供应保障带来了一系列问题：一方面，外省企业中标品规多，会增加药品配送企业和生产企业之间的协调难度，不利于保证基本药物的及时获得。调查中有配送企业反映药品生产企业和药品配送企业之间的采购、配送存在困难，不如和本地企业沟通方便；另一方面，外省企业为了降低交易费用，会将基本药物委托给少数几家省内基本药物配送企业，这样会造成其他配送企业难以获得负责配送的基本药物（配送企业属于竞争关系）。
可见，“全国统一市场”在防止地方保护主义、提高企业招标积极性的同时，也影响了基层医疗机构及时获得所需要的基本药物。
“单一”的市场垄断
“单一货源承诺”作为“量价挂钩”政策的过渡措施，两者的区别主要在于“量价挂钩”是向药品生产企业承诺一个确定的销售量，而“单一货源承诺”则是向企业承诺一个不确定的全省销售市场。但是，两者均起到了正向激励药品生产企业，提高其投标积极性的作用。不过，由于基本药物采购量尚难以明确，因此暂时采用了“单一货源承诺”。
该政策在执行中有正面作用，也有负面作用。正面作用主要是保证了基本药物的可得性。根据测算，安徽和山东两省国家基本药物中标通用名占目录的比例分别是89.25%、91.21%，未中标基本药物大部分为法规规定的特殊管理、特殊疾病药品。负面作用是中标企业分散。根据测算，安徽和山东两省生产企业平均中标品规分别是2.23、2.10个，这也为后续基本药物供应保障体系的协调带来了难度。
尤其值得注意的是，“单一货源承诺”和“强制配备、使用基本药物”政策联合作用，使药品生产企业在一省某基本药物市场形成垄断地位，从而减少生产企业之间的竞争，也使得配送企业在配送市场中处于弱势地位，结果影响了基层医疗机构及时获得所需要的基本药物。
“第一”的责任探讨
“生产企业第一责任人”制度的起源是安徽省考虑到本省药品生产企业较少、配送企业较多，配送企业招标很难保证公平，因此将配送环节交给市场，由市场通过竞争来最终选出合格的配送企业。后续的国务院和各省基本药物供应保障体系制度设计延续了安徽省的制度设想，但是忽略了影响这一制度的众多因素。
首先，单一货源承诺导致药品生产企业垄断某基本药物供货渠道，进一步造成市场谈判环节双方的不对等地位，从而使药品利润分配不利于药品配送企业，甚至会出现将风险向药品配送企业转嫁的结果。调查中发现，在药品配送环节，生产企业是缺位的，大部分交易由配送企业协调；同时，生产企业还采取保证金、预付款、提货量等方式使药品配送企业保证所配送基本药物的销售数量，这可能会导致医药代表现象在基层医疗卫生机构出现。
其次，现行基本药物集中采购信息系统缺少对药品生产和配送企业间交易的相关信息，另外也缺少库存信息，这进一步减轻了药品生产企业的责任。
最后，配送关系的建立，各省有一定差异，比如安徽省采取将配送环节完全交给市场，生产企业自主选定配送企业，同时可以根据配送企业的配送情况更换配送企业；而山东省的政府相关部门则对配送关系的建立进行了限制，并且规定配送关系一旦确定，不能随便更换，即使要更换，程序也非常复杂。前者有利于加强生产企业的责任，但是不利于卫生院和配送企业之间的配送；后者利于卫生院和配送企业之间的配送，但是减轻了生产企业的责任。
可见，现在的“生产企业第一责任人”制度设计处于生产企业无责任状态，这是影响基层医疗机构用药的最根本的制度原因。
结语<<<
药品生产企业是基本药物的提供者，其参与基本药物供应保障体系的积极性关系到该体系的可持续性，但是也应该看到相关政策产生的负面影响。通过优化“最低价中标”、“全国统一市场”、“单一货源承诺”的制度设计，理顺药品生产企业的激励机制，并且通过网上采购系统的优化、政府角色的进一步明确来加强药品生产企业的责任，以使基层医疗机构可以获得品种足够、数量足够、质量有保证、供应及时的基本药物，这是后续基本药物供应保障体系改革面临的挑战。
如何通过改变“最低价中标”、“全国统一市场”、“单一货源承诺”的制度设计，理顺药品生产企业的激励机制，使基层医疗机构可以获得品种足够、数量足够、质量有保证、供应及时的基本药物，是后续基本药物供应保障体系改革面临的挑战。