出厂价15.5元的芦笋片，在医院卖到213元;出厂价仅0.6元的一种普通注射液最后销售价格竟超过12元的现象被媒体集中曝光……
近些年来，这种离奇的一幕不断上演，矛头最终指向了流通领域。2012年，流通领域成为医改最频繁的着力点，这迫使医药企业加速改变营销模式，行业营业费用高企，同时行业盈利已经出现温和下降的苗头。而政府正在考虑放开的“二次议价”，则会改写医药行业利益格局。
流通领域成“降药价”着力点
一时间，“流通环节多推高了药价”的舆论泛起。随后，众多规范药品流通领域的政策相继出台或在酝酿之中。
2012年2月，由国家发改委起草《药品流通环节价格管理暂行办法》(下称“暂行办法”)形成了较为完整的征求意见稿。后因种种原因，暂行办法暂时没有出台。
但在2012年3月底，国家发改委出台了《关于加强药品出厂价格调查和监测工作的通知》(下称“《通知》”) ，该《通知》实际上涵盖了暂行办法的部分重点内容。
最受业内关注的是，《通知》要求，自2012年9月1日起，对于零售环节实行政府指导价管理的药品，经营者应将自主确定的药品最小零售单位含税出厂价格，按规定格式和要求报送至药品价格信息系统;生产企业需要从2013年起，在每年4月30日前报送上一年度的最低、最高和平均出厂价格。
与核查药品出厂价格相配合的是，2012年8月，包括国家税务总局、卫生部等七部委联合发布了《药品、医疗器械生产经营单位和医疗机构发票使用情况专项整治工作方案》。从9月开始，该方案开始在基层陆续落实。
在现行药品流通模式下，代理营销模式在行业中占据主导地位。药厂将药品以底价销售给代理商，终端售价和药品出厂价之间的差额构成了流通环节的利润和打点医生的灰色收入，这部分差额通常需要代理商出具虚假发票，这已成为行业潜规则，也是行业小代理商多如牛毛的根源。
核查出厂价、规范发票相结合，倒逼医药企业将流通环节的费用转移到生产环节。
在药品出厂价被抬高后，一方面企业首先“高开票”，然后再以销售费用的形式将其返还给代理商，成为暂时的应对之策;另一方面，有实力的企业开始未雨绸缪，纷纷扩大或自建直销队伍，提高直销比例，以佣金模式来逐步取代代理营销模式。这两方面合力导致行业销售费用大幅上升。
Wind数据显示，2012年2月，医药制造业销售费用累计值同比增长仅为16.01%，在3月猛升至22.81%，之后继续温和走高，2012年10月达到24.10%。
上市公司是行业中最有实力的一群，对政策变化的反应也最为迅速。
例如，中恒集团(600252.SH)公司2012年三季度销售费用率达37.77%，比二季度的28.77%提高了9个百分点。对此，德邦证券指出，主要与公司主打产品血栓通的“高开票”数量增加有关，高开票的增加受各省市政策的影响。公司将高开的部分以销售费用的形式返还给经销商，体现在财务上就是销售费用率高企，预计未来高开票比例还会持续提升，销售费用率逐步走高。
誉衡药业(002437.SZ)也公开承认了部分产品有高开票的情况。另外，舒泰神(300204.SZ)2012年前三季度销售费用合计1.52亿元，同比增长345.04%;昆明制药(600422.SH)2012年三季度母公司销售费用高达1.22亿元，同比增长86.51%。这两家公司都解释称，销售费用的增长主要因销售模式调整。据悉，这两家公司2012年分别在自建和扩建直销队伍上投入很大。
“长期看，政策收紧是必然，企业不能把命脉掐在别人手中。虽然暂时投入大些，有实力的药企在自建直销队伍方面加大投入是明智的选择。”上海医药前副总裁葛剑秋对《证券市场周刊》表示。
行业销售费用大幅上涨的累计效应对行业盈利的负面影响已在9月、10月开始显现。
随着2012年以来，政策对前两年医改中的唯低价论的逐步纠偏，2012年2月到8月，医药制造业利润总额累计值同比增长率由11.47%上升至18.31%，但在随后的9月、10月分别回落至17.40%和16.80%，出现温和下降的苗头。
业界纠结“二次议价”
2012年9月，“卫生部有意放开‘二次议价’、允许医院自主采购”的消息传出。近日又有消息称，国务院医改办重新起草的药品流通体制改革方案中，提出以“二次议价”把公立医院长期存在的药品“暗扣”翻明，并探讨在医保支付方式改革的配合下，推动医院合理用药。
“二次议价”是指，医疗机构在实际采购时并未按照省级招标确定的价格,往往是在招标价格上再打一个折扣。
“相关部委应该还在调研和内部讨论阶段，目前还没有就放开‘二次议价’的相关问题向协会征求意见。出台这样级别的政策，应该不会再像之前全国推安徽模式时那么草率了。”2012年12月8日，中国医药企业管理协会会长于明德告诉《证券市场周刊》。
中国药品集中采购政策始于2000年，之后沿用以省为单位的集中招标采购制度至今，而“二次议价”则是招标、投标法和现行药品集中采购政策禁止的。将“二次议价”阳光化，被业界称为暗扣变明扣。
由于医院一直是产业链上最强势的一方，在各地的具体实施过程中，在药价招标后再次被“二次议价”的现象一直存在，政府对其屡禁不止。但从近期的动态看，地方政府推动下的“二次议价”公开化、制度化已在以各种形式试水，比如北京医管局的集采议价。
而在9月政府有意放开“二次议价”的消息传出后，部分地方开始抢跑。江苏已率先在县级公立医院改革试点中，允许在省级招标的基础上，由政府部门与药品生产及流通企业进行谈判，达成“惠利”协议。其中，常熟市已于11月初启动这项工作。
“安徽模式已被证明不可行，公立医院药价虚高问题仍在，政策仍在寻求突破口。核实出厂价、规范药品购销环节的发票应该算是铺垫，只触及了皮毛。若要形成良性循环，进一步降低药品价格，就需触及深层次的矛盾。这是政府有意放开医院‘二次议价’的大背景。”某行业资深人士对记者表示。
“二次议价”一经传出，便引起了业界的广泛关注和激烈争议，但各方的态度差异极大。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏、北京大学政府管理学院教授顾昕等多位医改专家大力呼吁政府尽快落实。因希望相关操作和收入能合法化，医院对放开“二次议价”的态度是最为积极的。
最大的反对呼声来自外资药企。对此，朱恒鹏表示，目前的集中招标采购制度提高了制药企业的价格维持能力，放开“二次议价”则会削弱这一能力。
在以药养医的体制下，暗扣的存在使得高价药备受医生青睐。由于政策和历史原因，外资药企的原研药可获得比国内仿制药高得多的招标价格，外资药企也因此一直在中国市场如鱼得水，这一点一直被业内人士诟病。顾昕就提出，“二次议价”至少会矫正医院喜欢高价药的激励扭曲。
也由于上述情形，常熟市就在“二次议价”改革方案中写明严控进口、合资药品的使用比例，“原则上不得超过药品总金额的12%”。
国内药企对“二次议价”的态度则是纠结的。
“‘二次议价’确实让业界很纠结，问题在于放开‘二次议价’的同时，目前的集中招标采购制度何去何从。对行业而言，若在放开‘二次议价’的同时废除集中招标制度，则是大利;如果推广‘二次议价’，又不废除政府集中招标制度，则是灾难。”于明德对记者指出。
于明德还表示，总额预付制度已确定将于2013年向全国推广，背景就是医保基金的偿付缺口越来越大。既然要给医院做“预算”，那就应该给予医院相应的控制成本的权利，让医院或医疗保险自主议价，建立让他们愿意采购和使用物美价廉药品的机制，这才是解决目前药价虚高、推动医生合理用药的关键所在。目前的招标制度造成的是药品市场的诸侯格局，处处是壁垒和寻租空间，药企金钱和精力浪费的成本最终也是要转嫁的。从长期看，放开医院议价的同时，必须取消政府统一招标制度。
“‘二次议价’已是箭在弦上，放开是迟早的事。”葛剑秋对记者表示。
“由于换届影响，2012年政府出台的医改政策不算多，预计2013年或有更多的政策将出台，医改对行业的影响将加深。若政府在2013年放开‘二次议价’，目前医药的利益格局就要重新书写了。”上述人士表示。