为什么医保病人住院14天左右，就必须出院？为什么实行职工、居民医保多年的广州一直没启动大病医保？昨日上午，市医保局举行“市民开放日”活动。针对市民广泛关注的大病医保政策，医保局明确表示，从明年1月1日起，广州将正式实施城乡居民医保(下称“城乡医保”)，通过整合目前实施的城镇居民医疗保险及新农合政策，实现近500万参保人群在医保待遇的无缝对接。同时，备受市民关注的“大病医保”政策也将同时启动，进一步提高参保人的医疗保障水平。相关政策以完成前期制定工作，马上将公开征求意见。
今年9月1日-12月31日为过渡期
市医保局副局长何继明介绍，按照计划，从明年1月1日起，广州将正式实施城乡医保，将目前城镇居民医疗保险及新农合合并，实现近500万参保人群的城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，实现待遇给付无缝对接。
据介绍，当前城镇居民医保年度为当年的9月1日至次年的8月31日，而广州市的新农合年度为自然年度(每年1月1日至12月31日)，居民医保城乡统筹后，“自然年度”将作为城乡居民医保年度。为顺利推进2015城乡居民医保工作，从今年9月1日至12月31日这个时间段将作为过渡期，过渡期间如何参保缴费，市医保局将会作出最优方案，届时一并向市民作宣传指引。但他同时表示，“参保人待遇水平将不受影响。”
将启动大病医疗保险
在此基础上，还将同时启动广州市的大病医疗保险，进一步提高参保人的医疗保障水平。
此前，居民大病医保由于涉及到全市近500万参保人的医疗待遇而备受社会关注。昨天记者从市人社局医保处了解到，大病医保的启动可能会涉及到城乡医保参保缴费的调整，今后城乡医保的缴费可能将不区分档次，而且待遇上将有所调整，具体的政策将于近期公开征求社会公众意见。
据最新公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开展城乡居民大病保险，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
焦点
如何解决住院15天上限“潜规则”？
“家人患有乳腺癌和糖尿病，手术后伤口愈合得不好，可是现在住院住满15天就被医院‘赶’，还说这是医保部门规定的，患者还没有痊愈就被赶出院，难道真是医保政策的规定吗？”昨天的“开放日”活动中，一位市民向在场的医保局负责人“大倒苦水”。
何继明重申，医保部门并没有这样的规定，医保局只是对医院有一个“全年住院人次平均定额”，这个定额是指“医保局根据医疗机构在一个医疗保险年度内，总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额”，但这个定额是针对全医院而言的，而非针对每个患者，有的医院却简单化处理，把定额平均到每个人头上。如果还没有达到出院标准，医院就让病人出院，这是违反医保规定的。
目前在医保局层面，已经采取了一系列配套措施，应对医院设置住院15天上限的“潜规则”，比如实施单病种、大额病例审核、门特等多种结算方式，下一步将增加对于医院人员的培训，鼓励他们更好地运用多种结算方式来缓解定额矛盾。“如有些病治疗合理费用要花几万元、十几万元的，可以单独结算；又比如化疗，除了住院化疗外，通过门特也是可以的，而门特是按项目付费，没有限额的。”
怎样预防过度医疗？
对于医疗费用特别巨大的医疗个案，医保部门采取什么手段预防大处方和过度检查的现象？昨天的开放日活动期间，位于市医保局办公楼15楼的会议室里正在进行“大额病例专家评审会”，引发了不少参观市民的好奇驻足。据了解，所谓“大额病例”，是指目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，而单次住院产生的费用一旦超过这一定额的4倍，即为大额病例，全市各大医院经由医保结算系统产生的大额病例约在每年1.3万件左右。
“这类病例多见于危急重病的抢救环节，但也不排除其中有部分医疗行为存在不合理的地方。”何继明介绍，从2003年起，市医保局对于这类大额病例的审核工作引入了专家评审机制，每年将经过初步筛选、存在疑问的700-1000份病历提请专家评审会“会审”并进行打分，再根据分数的高低最后与医院进行结算。何继明指出，大额病例中多数来自全市的三甲大型综合医院，而存在的问题则主要集中在误诊、大处方以及过度检查等方面。
何继明介绍，最近一年以来，提请专家评审的大额病例的平均得分约在90分左右，根据相关的规定，就意味这一份病历产生的医疗费用，医保局将按其中的九成与医院进行结算，剩余的一成费用则由医院自行承担，而专家评审的分数越低，医保局对此的结算比例也就越低。
释疑
Q：月底缴费参保了，为何月初医保待遇会停？
A：由于医疗保险费征收从划扣至系统到账，需要经过省地税、市地税、市医保局三个系统的处理，这三个环节的处理是确保医疗保险费的征收正确，避免出现基金支付错误的保障，因此需要三至四天左右的时间，如果参保人缴费时间在月底最后几天，则有可能在月初的几天由于缴费信息尚未通过审核进入医保系统导致待遇冻结。为此，市医保局建议，用人单位、参保人尽量在每月25日前完成申报、缴费工作，避免影响参保人待遇享受。
