3年新医改正式收官，踏入崭新一年，一场涉及9亿人口的改革已然胎动。自2010年2月底正式启动公立医院改革试点以来，一直纷扰不断。如今，17个先头部队也走过近两年的岁月，但在寻找普适全国公立医院改革的路径上，答案仍很模糊。

尽管二级及以上公立医院门诊和住院费用在持续4年每年上涨5%之后，2011年上半年门诊费用上涨0.3%，住院费用下降0.1%，公立医院改革初见成效；2012年也定调公立医院改革将由局部试点转向“全面推进”，然而，从目前的试点情况来看，改革还需要更大的决心与智慧。

三类走法

医改的指挥棒加速了公立医院改革“摸着石头过河”的步伐，各省市推进公立医院改革的热情更加高涨，尤其是17个试点城市更是如火如荼。记者了解到，从目前试点城市公立医院改革的实际来看，其共性的地方就是基本上都是通过整合布局、结构和功能来完善公立医院服务体系；通过促进微观机制再造改革医院的补偿机制；通过增加市场压力来推进多元化办医的格局；通过服务体系的要求建立住院医师规范化培训制度。

卫生部卫生发展研究中心医院改革与管理研究室黄二丹在其《全国试点城市公立医院体制改革的模式比较》报告中，总结指出：目前的改革无外乎3个方向：一是管办分开，这是改革的基础层级，实际上是所有者和监管者职能的分开；二是政事分开，是在管办分开的基础上进一步界定所有者和监管者的职能；三是独立法人制度，是政事分开的一种模式。

据黄二丹介绍，目前17个试点城市中，芜湖、洛阳、昆明、潍坊、宝鸡、鞍山、遵义、西宁和七台河、鄂州等采取的是部门内分开的形式，加上完善医院自主化的措施，这加强了对医院的绩效考核和对院长的目标责任制管理。“该模式简便易行、易操作，节约行政管理资源，有助于理顺公立医院所有者和监管者的职能。”有专家如是分析。不过，黄二丹同时也指出，部门内的分开不利于社会资本的进入，在实际操作中，机构分开容易而要分职能却较为困难。“严格来说，只是对现有管理体制的改良，比较合适绝大部分县域以及中西部的部分地级市。”

而上海、深圳、厦门、镇江和株洲等地走的则是部门外分开的模式，主要是借鉴香港的模式，以期实现管理机构的法人化。“可以看得出，这有助于明确公立医院所有者和监管者的职能，有利于社会资本的进入，但是，卫生部门的监管职能不易落实。分机构后，职能并不一定能落实，以前医院多实行的是行政监管，当监管部门与医院失去隶属关系后，没有行政监管途径之后，依法监管显得很苍白。”黄二丹分析说。 

还有一种做法是如马鞍山的医院集团化改革探索。据了解，医院集团化模式明确了公立医院所有者和监管者的职能，这有利于社会资本的进入，也有利于理顺所有者和监管者的责权。记者了解到，目前试点城市很多都进行了类似的探索，但医院集团化更多的只是促进内部资源的整合，并没有从根本上触及治理结构的改革，只有马鞍山医院集团化探索走得更远些。

三个期待

从各地的情况来看，大部分试点城市都对改革推进持谨慎态度。尤其是试点城市的卫生局长们，他们仍在担心改革涉及的几个核心问题所带来的重重阻力，如财政对公立医院补偿问题、公立医院法人治理结构问题，以及内部机制改革与医务人员积极性调动问题等等。

在采访中，“机构分开容易，职能落实难”，是多数试点城市不约而同谈到的问题。黄二丹看好芜湖模式，2007年底，芜湖成立药管中心，8家公立医院药剂科106名员工的人事和工资关系都调到药管中心；2011年8月，药管中心的职能重新调整，这些药剂科又重新划归各医院管理。芜湖的“一进一出”淌出的思路是，芜湖市政府每年拿出5000万元用于医院的基础设施建设，医院的离退休人员剥离出来交由社保。同时，药剂科人员的工资、福利待遇都由市财政解决。“医院仍不卖药，但强化药剂人员为临床一线从事药事服务的职责，解决了药剂人员职称晋升和与医院职工同工不同酬的问题。”黄二丹表示。

还不仅如此，长春市第二医院在药房所有权不变的前提下，药品的采购、物流、储藏等工作全部由托管公司负责，所有工资、奖金及福利待遇也均由托管公司负责。医院和托管公司联合组成监督小组，对药品的质量、价格进行监督，并按药剂科质控标准进行考核，及时处理出现的问题。通过社会化服务，医院每月只以实际使用耗材数量和金额支付给托管方作为耗材的采购成本，实现了零库存、零损耗和零管理成本。

此外，试点城市尚未发现真正完成公立医院法人化改革。尽管马鞍山成立的医疗集团模式达到资源合理配置、结构优化。如2009年成立临床检验中心，实施人员和设备统一管理、调配，避免了检验设备的重复购置，提高设备的利用率，而且依托三甲医院检验技术力量的带动效应，实现了检验结果的互认；2011年开设肿瘤临养中心等，基本上形成了以大型综合性医院为核心，专科医院为特色，向基层卫生服务中心辐射的多层次医疗联合体。“这是未来改革的终极目标，目前各地的试点尚未真正涉及到法人治理框架的形成，我认为接下来试点城市的法人治理结构会走向实质性的阶段，当然，这里面有很多需要去破旧立新。”

在调研中，黄二丹工作组同时也发现，付费方式一直是个问题。近期，北京试行按病种分组付费、上海实行总额预付制、江苏镇江实行以人头付费为基础的复合式付费方式。然实际上，北京的按病种分组付费刚刚开始试点，短期内难以推广；上海的总额预付制虽有试点的基础，也要在2012年才能全面推广；而“镇江模式”的实现，则很大程度上在于其在医保支付方式改革上超过10年的经验和相对完备的制度安排。在已经实行了总额预付制的镇江，最突出的问题是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目，来规避医保部门的总额控制。“控制了基金支出，却没有控制费用。”黄二丹说。他最后指出，公立医院体制改革的实质是重新界定监管者、所有者和管理者的责权，只要落实了独立法人地位，就可以直接实现“双分开”，不同的地区应采取不同的公立医院体制改革的模式。