全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份出现了！
7月18日，浙江省医保局官网发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（以下简称《意见》），计划全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革：对住院医疗服务，主要按DRGs（疾病诊断相关分组）点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。
金华模式成功放大
浙江此次改革最大的亮点，是对住院医疗服务实施 DRGs点数法付费，指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，把疾病分为若干组，根据历史数据设定每组的点数，医院每治疗一个病人得到相应点数，医保基金年度预算支出总额除以本统筹区所有医院的总点数，计算出每点的价值，再算出每个医院实得的费用。
在分析人士看来，浙江成为首个吃螃蟹的省份也不意外，毕竟该省的金华市在2016年就启动了DRGs付费改革试点。
无疑，浙江此次采用DRGs，也是期望能提升县域医共体和医生产生控制医疗成本的内生动力。浙江省卫生健康委巡视员马伟杭指出，DRGs点数法付费改革目的是鼓励医院多看病，多使用性价比高的药物和材料，减少不必要的检查，节约医疗成本，增加医院收入，提高医生薪酬水平，激励医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。
其实，按照早前下发的《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市DRGs付费国家试点城市，并要求各试点城市确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
当然，DRGs付费试点势在必行的根源还在与卫生总费用的迅速攀升。资料显示，2009年卫生总费用为17541.9亿元，2017年达到52598.3亿元。换言之，不到十年时间卫生总费用已经翻了两番，医保基金的压力可想而知。
“DRGs付费不仅可以改善现行收费制度的过度医疗弊端，且有助于医保基金的预算管理。”有业内专家指出，当前医院长期推行按项目收费制度，医院为病人提供的医疗服务越多，其获得补偿越多，容易引发过度用药、过度使用耗材、过度服务。“按病种付费可以起到一个疾病在医保支付的总量控制，而DRGs付费目的在于医保基金的预算管理。”
临床价值成核心竞争力
浙江此次推行的DRGs点数法付费，由省级制定DRGs标准，由地市计算DRGs点数，由统筹区确定DRGs点值。按照计划，在今年9月底前，浙江省医保局会同卫生健康委制定出台DRGs分组标准和点数法付费办法，各设区市制定出台医共体支付方式改革实施细则。
“单纯的DRGs不一定能够控制总体费用，需要固定值法或点数法结合，才能形成预算约束下的DRGs方式。”有研究学者对浙江此次稳健的做法表示赞同。他还提醒，不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同，决定了DRGs的分组设置不能脱离各地的实际情况。“各地试点时应注意地区之间的差异性，特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异，以及中医学的问题等。”
DRGs的应用落地还需要真实的医保数据和病案数据做支撑。这一条件随着近年医院信息化的快速发展，得到了极大的改善。今年4月国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》就给出了三级公立医院上传病案首页数据的时间表。不仅重申了三级公立医院要按照相关文件要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息，也提出要加强住院病案首页质量管理。可以预见，未来医院电子病历的使用将日益规范，后期电子病历应用功能的完善，病案填写不止步于住院病案首页，患者在医院的治疗情况甚至治疗前和治疗后的信息都可能打通。
当然，DRGs的落地也需要提升医保系统和经办人员的支撑能力，强化其病例和病案审核能力等。
从早前DRGs点数法在金华的执行情况看，效果是明显的。专家调研数据显示，试点均次住院费用下降明显，2018年7月-12月，金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元；医疗机构精准控费能力大幅提升，2018年7月-12月，病组费用下降或持平的为482个，总费用占比为87.2%。2017医保年度市区医保基金实际支出增长率为6.53%，与改革前三年平均14%的增长率相比有了大幅下降，医保基金支付能力达18.7个月，处于安全运行区间。
对于制药企业而言，DRGs点数法落地意味着又一次冲击的来临。实施后，出于成本考虑，医生将更青睐性价比高的药物，对以生产经营辅助用药为主的企业将是一个很大的打击。结合本月初印发的《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，被列入清单的20种药品，米内网数据库显示，相关品种2018年在中国公立医院的销售额合计高达652.8亿元，获得批文的企业共计超200家。
不难想见，DRGs的落地将加速相关药物从医疗机构撤离的速度，同时也将加快原研药被疗效相似的仿制药代替的速度。
正如光大证券研报指出，随着后续DRG、医保支付标准等政策的落地，临床价值成为更加核心的竞争要素，只有真正具有效价比的药品才能快速放量。未来，企业只有不断推陈出新，持续加大研发投入，不断研发出真正具临床价值的新品才能生存。
