4月28日，国家医保局官网挂出《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，该通知在五一长假前一天发出，希望在5天长假内给行业逐步消化的时间。
不过，当你看到通知的整治内容，以及医保结算费用排名靠前的药品、耗材清单，估计长假休闲的心情会受到一定影响。
通知要求，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。
通知列举了医保结算费用靠前的90个药品、30个耗材名单。其中，耗材涉及11个心脏、血管介入手术耗材、8个手术器械、血透类耗材4个，另有神经外科及骨科耗材。
这些耗材都是临床常用，基本上都进入国家、省级、省际联盟，降幅都在50%以上。其中，冠脉支架国家集采平均降幅高达93%，从集采前价格上万暴跌至700-800元左右；骨科关节、脊柱类耗材也在两批国家集采之后，价格下降80%左右，通过地方集采联盟，创伤类耗材降幅也保持在80%以上。
手术器械类耗材是地方集采的重点对象，腔镜吻合器/缝合器是常客。
例如2021年京津冀等17个省联盟开展吻合器带量联动采购，各类器械价格降幅均在80%以上；2022年江苏腔镜吻合器集采，平均降幅79%，最高降幅91%；2021年12月，重庆等8省联盟开展腔镜吻合器及组件集采，平均降幅79.2%，最高降幅达97.9%；福建牵头15省吻合器类耗材集采涉及11类产品，于2023年4月起执行；另外，山东第三批医用耗材集采也将纳入超声刀头和腔镜切割吻/缝合器及钉仓（钉匣）......
血透类耗材在地方层面也开展集采，例如安徽将血液透析器通过公开竞价及谈判议价方式开展采购，价格降幅为53.9%；黑龙江及辽宁组成联盟开展集采，纳入血透滤过器、透析液、透析粉等11类耗材；山东淄博、青岛等7市联盟纳入5类血透耗材......
不过，该通知并未列举检查、检验、康复理疗领域涉及的医疗设备、仪器及耗材。估计与这几个领域技耗分离还未彻底，仍然采用打包收费有关系。
此次五部委联手打击骗保，属于专项治理，顽疾要治愈，必须要整合各项资源，集中力量有针对性的开展整治。如果以国家医保局一己之力，只能进行常态化的监管，但对高发、甚至屡禁不止的猖狂举动，只有调动相关力量才能有效遏制违法违规行为。
2019年开展的高值耗材治理，18类耗材列入治理清单
高值耗材领域的治理，早在2019年就进行过全国性的专项治理。
2019年5月29日，中央全面深化改革委员会第八次会议审议通过《治理高值医用耗材改革方案》，紧接着，国家卫生健康委办公厅印发《第一批国家高值医用耗材重点治理清单》，纳入18类医用耗材重点治理，要求各地在此基础上，根据各地实际，适当增加品种，形成省级清单，并指导辖区内医疗机构制定医疗机构清单。
对高值耗材整治的聚焦点之一是：严格行业管理、医保管理和医院自我管理，综合整治高值医用耗材过度使用等乱象。
对比两份名单，可以发现2019年至今高值耗材发生的变化
2019年对高值耗材的整治，直接推动了取消医院耗材加成，并于2019年前实现零加成。此外，高值耗材集采也在此背景下展开---安徽、江苏当时已经在试点探索骨科和支架，2021年全面进入全国性、规模性、覆盖各品类的集中带量采购。
此次五部门的联手打击骗保，在这一切入点之下，各类耗材的临床使用都将在聚光灯下接受监测。特别是点名的骨科、心内、血透是高值耗材监测的重点科室，尤其是列举的30个医保结算费用靠前的高值耗材，更是重中之重。
对比两次转型治理清单，可以发现，2019年的重点治理产品在分类上更加宽泛，而此次30个品种名单，则具体到耗材名称，从中可以看出2019年至今4年来，高值耗材在产品分类、临床使用上标准化工作逐渐完善和规范。
此外，2019年清单侧重骨科、手术器械和血管介入，而此次5部门治理，尽管骨科是重点，但在30品种名单，骨科耗材数量并不多。由此对比，似乎说明经过骨关节、脊柱集采之后，价格下降带来费用的降低是显著的。否则以骨科在外科及耗材中的地位，肯定会有更多的产品纳入费用靠前的名单。
第三，30个品种名单中，出现了2019整治清单上未曾出现的4个血透类耗材，而血透类耗材在地方集采层面并未广泛、深入展开（河南牵头19省血透耗材联盟集采还未正式启动），因此，后续的血透集采将配合专项整治发挥应有的降价作用。
高值耗材通过集采，价格降幅基本达到目的，通过5部门联手打击骗保，是接下来的重头戏。这是在临床使用环节进行的综合治理，通过医保监测大数据，严密监控医疗服务中可能出现的异常情况，包括常见的套换、串换耗材，甚至假病人、假手术的违法违规行为。
专项整治将加速技耗分离及检查检验结果互认
检查、检验或将在专项整治的推动下，或将产生“两个加快”的作用。第一个“加速”是加快技耗分离的速度，通过集中带量采购，价格将进一步下调。
2022年，江西牵头23省的肝功生化试剂也产生中选结果，容量组、测试组平均降幅分别为52.7%、51.4%。而最新传来的消息，江计划拟将公示的拟中选品种进行专项调价，共涉及25项现行医疗服务价格项目，其中10项医疗服务价格项目收费实行技耗分离。技耗分离，无疑将打破现有的收费模式，对企业的营销模式、医院检验科的盈利模式都将产生较大影响。
第二个“加速”，则是对“结果互认”政策的进一步加速推动。由于长期以来各地医疗条件、流程和医保政策相差很大，因此要实现检查检验结果互认是需要在技术、政策和流程上进行统筹的。对检查、检验领域的专项整治，将加快相关医疗技术和服务的规范，间接推动结果互认的早日实现。
专项整治计划4月启动，2023年前完成。通过集中整治，高值耗材的临床使用将会受到极大考验，特别是骨科、心内、血透、检查、检验等点名的科室，医疗服务的开展将向更规范的轨道发展。
