近日，包括中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、友邦、人保健康在内的上海30家保险公司，与上海市第六人民医院签订合作协议，同意将田林街道等4家作为后疗基地的社区医院纳入商业险理赔范围。这是医疗险、重疾险等理赔首次规模化向社区医院放开。
一直以来，商业健康险的赔付范围主要限于二级、三级医院。而新医改又明确指出，将大幅提升市民在社区医疗卫生诊疗的比例。于是，社区医院就诊如何接轨商业险理赔成为普遍关注的焦点。记者在采访中了解到，虽然已有4家社区医院放开的榜样，但这还远远不够，保险公司出于风险管控的角度出发，对此仍然相当谨慎。
险企担忧信息不对称
社区医院纳入商业险理赔，对于看上去本应是双赢的事情，保险公司何以如此为难呢？记者走访了太平洋安泰人寿、海康人寿、泰康人寿等公司理赔科有关人士，普遍的反映是：存在信息不对称，导致风险较难管控。
保险公司的看法是，社区医院由于在医疗设施、人员技术等方面要落后于二、三级医院，存在着一些不规范、不合理诊疗，甚至过度医疗的行为。而保险公司为了对整个诊疗过程、医疗费用的合理性加以全面审核，需要查阅客户详细的病历、各种检验、诊疗费用等信息。可是，医院却往往不能或者不愿意提供这些信息，此为保险公司和社区医院主要的信息不对称现象。
对于理赔放宽到社区医院，就目前来看，由于客户在社区医院相对住院周期较长、医疗费用较大，从保险公司的角度，此风险较难管控。“商业医疗保险在产品精算时，就是依据二级甲等以上医院的经验数据；而一级医疗机构存在管理不规范等许多不可控的人为因素，可能会增加商业险整体赔付。”上海市保险同业公会秘书长潘涨潮如是说。
而据了解，从首次接触到最终签约，市六医院和保险公司也曾走过一段漫长的谈判过程。为了让保险公司放心理赔，市六医院和社区医院还建立转诊病人的信息登记制度，包括姓名、住址、疾病诊断、诊断日期等基本信息，并每月提供给上海市保险同业公会和保险公司作为参考。
理赔有关卡客户为难
根据市卫生局的资料表明，目前本市228个社区卫生服务中心已全面实施改造，城区基本做到了每1到2万人群的地方建有一个社区卫生服务站，中心城区市民步行15分钟路程就能找到一个社区卫生服务中心，并可以接受大医院医生的治疗和指导。
社区医院纳入商业险理赔，对于看上去本应是双赢的事情，保险公司何以如此为难呢？记者走访了太平洋安泰人寿、海康人寿、泰康人寿等公司理赔科有关人士，普遍的反映是：存在信息不对称，导致风险较难管控。
保险公司的看法是，社区医院由于在医疗设施、人员技术等方面要落后于二、三级医院，存在着一些不规范、不合理诊疗，甚至过度医疗的行为。而保险公司为了对整个诊疗过程、医疗费用的合理性加以全面审核，需要查阅客户详细的病历、各种检验、诊疗费用等信息。可是，医院却往往不能或者不愿意提供这些信息，此为保险公司和社区医院主要的信息不对称现象。
对于理赔放宽到社区医院，就目前来看，由于客户在社区医院相对住院周期较长、医疗费用较大，从保险公司的角度，此风险较难管控。“商业医疗保险在产品精算时，就是依据二级甲等以上医院的经验数据；而一级医疗机构存在管理不规范等许多不可控的人为因素，可能会增加商业险整体赔付。”上海市保险同业公会秘书长潘涨潮如是说。
而据了解，从首次接触到最终签约，市六医院和保险公司也曾走过一段漫长的谈判过程。为了让保险公司放心理赔，市六医院和社区医院还建立转诊病人的信息登记制度，包括姓名、住址、疾病诊断、诊断日期等基本信息，并每月提供给上海市保险同业公会和保险公司作为参考。
理赔有关卡客户为难
根据市卫生局的资料表明，目前本市228个社区卫生服务中心已全面实施改造，城区基本做到了每1到2万人群的地方建有一个社区卫生服务站，中心城区市民步行15分钟路程就能找到一个社区卫生服务中心，并可以接受大医院医生的治疗和指导。
硬件和软件都已配备，但商业险理赔跟不上却成为客户去社区医院就诊的阻力。市民王女士表示，自己在大医院进行手术后，院方要求转去社区医院进行康复观察和治疗，但一旦转去社区医院，所花费的相关医疗费用等很可能无法得到理赔，大医院本就床位紧张并且住院成本高，但为了得到保险公司理赔认可，不得已只能在大医院“耗着”。
长海医院肿瘤科某医师表示，一般大医院在病房供不应求时，会建议患者去联合设立的社区医院进行康复治疗。但社区医院通常属于一级医院，不在商业医疗保险的理赔范围内，不少患者往往陷入两难。
事实上，“小病进社区，康复回社区”是政府倡导的医疗改革的重要理念。医疗专家指出，如一般脑中风等常见病完全可以在社区医院就诊就能治愈，只有20%的疑难杂症和急危重症患者才需要前往大医院和专科医院治疗。
另辟蹊径方便客户
虽然对整体放开社区医院理赔尚存顾虑，但保险公司已经意识到理赔和就诊的不匹配矛盾，通过险种设置或绿色通道等方式为转诊到社区医院的客户打开一扇窗户。
太平洋安泰人寿理赔调查处主管苏欣在接受采访时表示，公司在兼顾风险管控的同时，对部分医疗情况予以从宽理赔，如客户因意外伤害事故需要就近紧急医治，对于其在社区医院24小时内的初诊急诊费用，予以从宽理赔。对于较远地区，如南汇、崇明地区卫生医疗资源的具体情况，公司将南汇地区大团社区卫生服务中心、泥城镇社区卫生服务中心，崇明地区中兴镇社区卫生服务中心、新河镇社区卫生服务中心、长江农场职工医院，均已列为从宽理赔医院。
业内专家指出，从目前的风险管控来看，保险公司也只是有选择性地放开一些资质好的一级医院，并会对理赔设置一定的门槛。总体而言，随着医改的进一步深化，逐渐放开就诊医院的限制将是一个趋势，具体怎样达到风险和利益的平衡，有赖于保险公司和院方共同思量，真正给投保客户以便捷。 纪云飞
长海医院肿瘤科某医师表示，一般大医院在病房供不应求时，会建议患者去联合设立的社区医院进行康复治疗。但社区医院通常属于一级医院，不在商业医疗保险的理赔范围内，不少患者往往陷入两难。
事实上，“小病进社区，康复回社区”是政府倡导的医疗改革的重要理念。医疗专家指出，如一般脑中风等常见病完全可以在社区医院就诊就能治愈，只有20%的疑难杂症和急危重症患者才需要前往大医院和专科医院治疗。
另辟蹊径方便客户
虽然对整体放开社区医院理赔尚存顾虑，但保险公司已经意识到理赔和就诊的不匹配矛盾，通过险种设置或绿色通道等方式为转诊到社区医院的客户打开一扇窗户。
太平洋安泰人寿理赔调查处主管苏欣在接受采访时表示，公司在兼顾风险管控的同时，对部分医疗情况予以从宽理赔，如客户因意外伤害事故需要就近紧急医治，对于其在社区医院24小时内的初诊急诊费用，予以从宽理赔。对于较远地区，如南汇、崇明地区卫生医疗资源的具体情况，公司将南汇地区大团社区卫生服务中心、泥城镇社区卫生服务中心，崇明地区中兴镇社区卫生服务中心、新河镇社区卫生服务中心、长江农场职工医院，均已列为从宽理赔医院。
业内专家指出，从目前的风险管控来看，保险公司也只是有选择性地放开一些资质好的一级医院，并会对理赔设置一定的门槛。总体而言，随着医改的进一步深化，逐渐放开就诊医院的限制将是一个趋势，具体怎样达到风险和利益的平衡，有赖于保险公司和院方共同思量，真正给投保客户以便捷。 纪云飞
