在医改的召唤下,中国的社区卫生服务系统建设正在紧锣密鼓地进行,可用“大兴土木、热火朝天”八个字概括。在社区卫生机构如雨后春笋、拔地而起的同时,其“通病”也显现出来,即时常“只见房子不见人”,或者,不缺房子和设备,只缺人气,即医护人员稀缺,患者更加稀少。例如,据媒体报道,北京通州区现有社区卫生服务站136个,分布隶属于19所社区卫生服务中心,由于人员设备不到位,只有75个站能够规范运营,另外46个站因人员不足等原因成了“空壳”。此外,还有15个站因水、电等硬件设施不完善,暂不具备运行条件。区卫生局已意识到其问题的关键是缺乏足够的医务人员,目前正在努力调配人力。
提供社区卫生服务,是加强人口健康管理和疾病预防的重要方法,也是提高医疗保健服务可及性和覆盖率、实现“全民医保”和“人人享有基本医疗保健”国家卫生战略的重要前提。因此,建立完善的社区卫生服务系统是非做不可的事情。
笔者以为,举办社区卫生机构,比改革公立医院容易得多,因为前者是新生事物,尚未形成传统观念和落后习惯,且其工作内容和拥有的资源较后者简单,容易管理。因此,如果理念先进且规划具有前瞻性,掌握住举办社区卫生服务机构的成功要素,社区卫生服务系统建设完全可以一步到位,不走弯路,取得圆满成功。
尽管卫生人力不足而人口众多,但中国实现社区卫生服务全覆盖并非天方夜谭。只是全社会首先要转变一个观念,即社区卫生服务机构不是五脏俱全的医院,它的第一职能不是治病救人,而是预防保健,包括健康咨询、患者转诊等。对于患感冒等小病患者,则给予简单的药物治疗。患者对社区卫生服务机构提出较高的医疗技术要求是不合理的。政府对社区卫生服务机构的设施投入也不必很大。在经济欠发达地区的社区卫生服务机构只要有血压计、体温计、听诊器、压舌板和手电筒等最基本用具即可运作。经济发达地区的社区卫生服务机构如果配备了足够的护士、药剂师、理疗师、心理治疗师、化验人员,可以增加其服务内容,包括静脉注射、药品供应、按摩理疗、心理咨询、基本化验等。西方发达国家的社区卫生服务机构也不过如此,有的则更加简陋。
笔者认为,农民最需要的社区卫生服务当是健康咨询。如果他们掌握了基本的健康常识,在生活和生产过程中既能防护自己也能保护他人,也就不会再出现因愚昧无知而酿成的“艾滋病村”了。
笔者以为,社区卫生服务机构是否有固定资产和设施还不是最重要的。确保社区卫生服务全覆盖的第一要素当是人,主要是全科医师,而且是必须深入社区并与居民建立明确的服务关系的全科医师。
中国在上世纪六七十年代经济困难期所建立的“赤脚医生制度”(赤脚医生实际就是全科医师的雏形),虽然投入不多,赤脚医生技术水平不高,但就是因为他们有很强的工作热情和服务意识,不怕苦和累,深入乡村,走村串户,凭借几根银针和几片药,就能改变农村缺医少药的落后局面。这就说明,社区卫生服务的普及,并不需要投入很大,也不需要名医,也不需要先进的设备,最需要的是热爱本职工作、热心服务、训练有素的全科医师。
社区卫生服务全覆盖,无疑需要大批的全科医师。他们从哪里来?笔者认为有几个来源:一是医科大学毕业生(应有一两年的医院实习或工作经验);二是从各级医院分流下来的专科医生;三是因故离职的医生及通过资格考试的外籍医生。
政府要以公平合理和有吸引力的工资待遇吸引和留住全科医师,包括:(一)合理的工作内容、服务年限及工资待遇等在合约里明确和明细;(二)基础工资应与专科医生相同,奖金可低于专科医生(因为其工作难度和风险低于专科医生),但如果全科医师所服务的人头多,且服务满意度高,仍可得到高额奖金;(三)实行弹性工作制,可省时省力。理由是,全科医师的工作内容繁琐,服务的人头多,必要时还须上门服务。
实现社区卫生服务全覆盖的另一个要素当是信息技术。这对人口众多的中国尤为重要。信息技术不仅应走进各级医院,也应广泛普及到各个社区卫生服务机构。社区卫生服务机构使用信息技术有几大好处:(一)为居民建立电子健康档案,对居民健康实施全程和终身管理;(二)与居民进行电子沟通或信息交流;(三)建立各级医院数据库,便于为有需求的患者进行医院转诊;(四)与各级医院进行电子连接,便于双向转诊;(五)电子采购;(六)便于政府对社区卫生服务机构进行全面监管。总之,使用信息技术可兼顾效率与公平,提高了服务效率和管理效率,从而可实现医患双赢。经济欠发达地区因条件有限,或许可暂缓使用它,但从长远看,卫生行业使用信息技术是大势所趋。
社区卫生服务全覆盖,还离不开社会力量。政府应鼓励社会资本在经济欠发达地区和服务空白地区举办非营利性的社区卫生服务机构,其享受的待遇等同于公办的社区卫生服务机构。这样,可以使社区卫生服务不留死角。
我们还可借鉴国家义务教育“均衡化先要标准化”的理念,社区卫生服务均衡化和高覆盖也离不开其标准化。标准化才能使服务质量稳定并具吸引力。笔者认为,可把配备足够的训练有素的全科医师及信息技术作为举办社区卫生服务机构的基本标准。
最后,笔者建议,如果将包括社区卫生服务在内的各类医疗保健服务的质量水平和患者满意度纳入地方政府政绩考核,想必会有助于推动当地社区卫生服务制度建设及完善。
总之,如果抓住社区卫生服务成功的关键要素,将卫生人力和信息技术配置到位,中国的社区卫生服务系统建设将能够顺利提速。最终,社区卫生服务机构的遍地开花以及社区卫生服务可及性和覆盖率的迅速提高,也会指日可待。