新农合住院按床日付费制的实践与思考

　　新农合住院按床日付费是新型农村牧区合作医疗支付方式改革的重要内容。其目的是建立医疗机构自我费用约束机制和风险共担机制；有效控制不合理医疗费用过快增长；提高实行补偿比和参合农民受益水平；减少对医生诊疗行为和用药的过多干预；简化操作和管理程序。

　　内蒙古自治区扎赉特旗借鉴云南禄丰县改革经验，结合本旗实际，在支付方式改革中，对按床日付费制进行了大胆尝试与探索。

　　费用的计算方法

　　在对全旗近2年来参合农民在定点医疗机构的住院病人总数、疾病诊断、住院天数和住院费用情况进行登记汇总、统计和对数据录入进行分析的基础上，对疾病和住院机构进行分类。确定不同疾病类型的不同级别机构住院费用的每床日付费标准。旗直医疗机构为一个档次，乡级卫生院为一个档次。疾病分为急、危、重病病人，非急、危、重症病人，择期手术病人及儿科病人4个种类，分别确定每日付费标准。旗合管办对医疗机构支付标准为每例病历支付补偿金额等于规定的疾病总费用乘以规定补偿比例。定点医疗机构对参合患者的结算标准为补偿金额等于参合患者实际住院费用乘以规定补偿比例。

　　旗合管办负责制定按床日付费制度考核标准，并负责全旗定点医疗机构在实施按床日付费制度过程中的监督和考核工作。

　　旗合管办每月预拨给各定点机构应付基金的80%，剩余20%作为考核奖惩使用，每半年对旗、乡定点医疗机构的医疗质量、床日付费执行情况实施一次考核，考核在90分以上为合格返还每月剩余20%的资金，考核在90分以下为不合格不予返还剩余的20%资金。

　　按床日付费制度比较符合现状

　　按床日付费制度的发展经历了与按病种付费并存到全部覆盖所有病种的过程，实现了一种支付方式对所有住院疾病的全面覆盖。按床日付费制度的支付只受到医疗机构级别、疾病类型和住院天数的限制，与开展何种诊疗方法以及用药行为关系不大，仅对每日的付费总额做了限定。因此，医生施治过程中不会受到诊疗和用药目录的限制，病人付费时全部诊疗和用药都纳入补偿范围。医疗机构和住院病人易于接受，监管过程中也避免了因为诊疗和用药标准的问题与医生产生矛盾，易于操作。

　　医院自我约束机制初步形成

　　在具体实施床日制付费过程中，医务人员要稍打细算，处处都要为病人着想，不该做的检查不做，能用国产药品决不使用进口的，能用价格低的药治好病决不使用贵药，住院天数也尽量缩短，只有这样医疗机构才能剩钱，否则是要亏损的。

　　自从2010年11月份实施床日付费制以来，在住院人数不减的情况下，旗人民医院每月减少收入15万元，乡镇卫生院收入每月减少3万元左右，农民看病的费用明显降低，住院天数也减少了，同时也杜绝了滥检查，大处方等弊端。乡镇卫生院2010年10月前住院次均费用为1550元，实行床日制付费以来至2011年2月末，住院次均费用下降了420元，下降率为28%。医疗机构费用支付实行“结余留用、超支不补”的原则，因此在一个季度或一个月的周期内，医疗机构只能在这一可支付总额的平均范围内调整其诊疗行为，这样就激励了医疗机构实行自我监督和约束的积极性和主动性，由原来的“要我管”变为“我要管”的局面。

　　实现了医、患、管三者共赢

　　按床日付费制度实施过程中操作简便，新农合经办部门和医疗机构都可以在支付标准下根据住院天数和疾病类型计算出可支付的费用金额和补偿金额，因此，监管部门和医疗机构的监管矛盾明显减少，降低了管理成本，受到了医疗机构和合管办的欢迎。对于农牧民来讲，所有住院费用都纳入补偿范围，消除了目录外用药和诊疗的繁琐审批过程，同时降低了自付费用，提高了实际补偿比，因此也得到了广大参合农牧民的拥护，满意度较高。总的来讲，按床日付费制度实现了新农合经办机构、医疗机构和住院病人三者利益的共赢。

　　按床日付费存在的问题

　　（一）分级分类标准不尽合理，部分疾病类型、机构和分段的支付标准需做调整。

　　套用按床日付费标准对危急重症疾病和手术疾病的费用估计发现，旗合管办可支付的费用与实际发生的费用有很大差距，按床日付费标准过低限制了医疗机构的收入和发展，需要继续测算和调整。

　　（二）公立医院改革配套措施不到位，财政补助不足，制约床日付费实行。

　　实行按床日付费以来，医疗机构综合看虽然在整体收入上有剩余，即毛收入减少，纯收入没减少，但收入下降是事实。由于目前公立医院改革未全面实施，医疗机构是财政差额补贴单位，职工工资待遇受到一定的挑战，长期下去将会影响医护人员的积极性。

　　（三）对旗外三级医疗机构实行按床日付费制度没有约束力。

　　多年以来，我旗外转患者居高不下，每年在旗外三级医疗机构就医费用占合作医疗大病基金的50%，医疗保障支付方式改革仅在旗内二级以下医疗单位开展，只规范了旗域医疗机构和定点医疗机构，合作医疗费用也只能在50%范围内得到有效控制，感觉有抓小放大之嫌，公平性受到质疑。　内蒙古自治区扎赉特旗卫生局 于福池