“强烈建议医保中心减少慢性病患者的开药限制，凭什么降压药只能开1个月的量，降脂药只能开半个月的量？”近日，一个呼吁医保放宽慢性病开药限制的微博在新浪微博上不胫而走，迅速引来诸多网友的评论和转发。不过，该微博发布者并非病患，而是北京一名心血管内科大夫。

这条微博写道：“患者每月需要多次来门诊开药，既增加患者负担，也增加了医院和医生的工作量。每次门诊都要和无数患者解释，‘不是我们限制您，医保规定我也没办法！’”对此，有网友直呼颇有同感，“母亲患心血管病，真是要来回跑得伤不起”。

管理奈何

根据北京市人力资源和社会保障局发布的《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》，开药量按照“急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量”的规定执行；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过1个月量。

同时，北京市还规定代参保人员开药者，须持参保人员本人身份证及确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）；参保人员重复、超量开药，服用期内再开药将不予报销。

此外，北京市还建立并完善了“医疗费用审核结算信息系统”，针对参保人员的门、急诊开药量，同院、跨院重复开药，就医频次和交易金额异常等情况进行数据分析，筛查出违规个人、医院及医生的详细信息，对于超量、重复开药的违规医院，将对其超量部分实行医保基金拒付。

据称，之所以出台如此“严厉”的管理措施，一是为确保患者的用药安全，二来也是为了遏制骗保行为，防止违规者超量取药，造成医保基金不必要的流失。

而后者也恰是争议所在。有网友表示，医保中心对所有患者都作有罪推定，假设所有人都是倒卖药的。当然确有部分患者宁可不治病也要把开出的药卖了换钱，因为对他们来说，吃饭远比吃药更重要。

而在地方社保部门网站收到的反馈意见中，则有网友留言称，这种限制本身会加剧医院人手紧张问题，有的医院甚至提前停止挂号，以致出现跑一趟医院开不了药的情况。更有网友提出，如果连严格执行实名就医的相关机制都无法有效治理违规乱刷医保卡的现象，那么，限制医保患者的一次开药量究竟能起到怎样的作用？

药学寻因

“对于老人，特别是行动不便的高龄老人，若限制每次只能配2周的药量或最多1个月药量，单从方便患者角度考虑确实是给患者造成不便，但从患者药物治疗安全角度考虑则有其合理性。”上海市杨浦区中心医院主任药师余自成分析，老年人因机体衰老往往合并发生其他疾病，需要同时服用多种药物，有时甚至会多达十余种，这些药物本身的副作用以及药物与药物间的相互作用给患者用药安全造成较大隐患，身体及疾病的变化也会影响药物的作用。

余自成建议，对于病情较为稳定，药物治疗维持使用一个固定方案，且坚持服药足够时间后未发现明显安全问题的患者，可考虑将其开药的限制放宽到1~2个月的药量，但医生需告知患者特别关注用药后的反应，一旦病情不受控制，或在增加使用其他药物的情况下出现异常，应及时就医，不可贻误。

而对于降脂药的开药量限制，他推测可能是由于降脂药，特别是他汀类药物的肌溶解、肝损害等副作用较大，以及与其他药物之间的相互作用较多，安全风险较大，如果随访间隔时间太长，不能及时发现上述安全问题，会给患者造成严重后果。

“慢性疾病的管理需要多学科成员的协作，包括医生、药师和护士等角色的参与，在整个治疗团队中，药师的作用不应被低估。”余自成表示。

如果患者定期到医院就诊，药师就可结合患者的用药情况，对其用药依从性、药物相互作用、有无药物禁忌症以及用药后的疗效及安全性进行评估，及时发现问题并干预。在国外，很多慢性病患者选择在家中接受治疗护理，药师的介入可为患者的合理安全用药提供保证。

“在目前的医疗环境下，开展这样的服务非常必要，也是完全可行的。但需要加强对药师的培训，使他们能够具备相应的专业技能，另外，药师提供服务的报酬补偿，也需要政府卫生行政管理部门、医疗保险管理部门对药师的作用有充分认识，提供必要的支持。”余自成如是认为。

社区尴尬

从这点来看，医保的开药限量确有一定的道理，但由此衍生出的问题却让人不得不正视。“我姐姐每月到北京医院开药一次，就因为每次开药只能开1个月的量，旅途劳顿不说，时间、费用都耗费不少。” 这是否意味着，患者的医疗总费用会因频繁的就医而有所增加？

有学者指出，该问题实际上反映出急慢分治与分级诊疗机制的缺如。假设高血压这类常见病、多发病的治疗和随访能够为基层医疗机构所胜任，就能大大节约三级医院医生的精力，使其得以服务于更有需要的患者，或从事于科学研究，即使不改变当前的开药限制，慢病患者去社区开药取药也更加便捷。

事实上，社区报销比例本来就比大医院要高一些，吸引力却仍旧比大医院矮了一大截，很多患者认为到社区没法配齐药物，与其两头跑，还不如直接到大医院就医。此外，医院等级的烙印，也让许多患者难以割舍“大医院”情结。反过来，这也加剧了中国医疗资源的结构性不足，使得医疗资源配置不合理的局面日趋尴尬。

他山之石

在医药已经分家的欧美国家，患者无论是否在医院就诊，所开的大多数处方均在社区药房取药。患者一次就诊后如需续药，可通过电话、邮件等方式与原就诊医院取得联系，避免传统模式下反复预约就医的麻烦。不过，当连续续药超过一定次数后，患者如需再配取同种药物，必须重新依一般流程就诊，以方便医生定期随访和监测患者的服药效果。

由于国外医院与社区药房均有直接的网络联系，在社区药房取药与在医院药房是一样的，药师素质较高，患者在社区药房配药，药师可以提供良好的用药指导和咨询，并就患者个体对药物的疗效及安全性进行有效评估。这一过程中，药师如对患者疾病情况有疑问，可以即时联系患者的原就诊医生，进一步获取评估所需的相关信息。

鉴于国内社会信息化程度较低，在社区药房受过高等教育的高素质药师少，有专家表示，目前尚很难照搬这种服务。中国的慢性病患者定期到医院复诊，一方面是配药，更重要是了解病情的控制情况，这对于确保患者的用药安全十分必要。