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支付制度改革:医保与医院联动

2012-12-24 10:46 来源:中国中医药报 作者:王保真 点击:

核心提示:当前,支付与结算已成为深化医保制度改革的瓶颈,完善系统性的医疗费用支付制度乃是当务之急。人社部在2011年5月就下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》,继而,卫生部、民政部和财政部也下文推进新农合支付制度改革。

当前,支付与结算已成为深化医保制度改革的瓶颈,完善系统性的医疗费用支付制度乃是当务之急。人社部在2011年5月就下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》,继而,卫生部、民政部和财政部也下文推进新农合支付制度改革。其原因在于,传统的按项目付费使支付制度的约束力弱化,已成为医疗费用过度上涨的加速器,以更科学的付费制度替代按项目付费制度是大势所趋。

  倒逼公立医院改革

  现在,不少人以为采取了某一新的支付方式,就等于建立了合理的支付制度,这种认识其实很片面。支付方式和支付制度两者有着密切联系,但在内涵、外延上均有明显区别,不能混淆。

  支付制度包含支付方式,支付方式是支付制度的核心。支付方式体现医保支付办法及所选择的计费基础,并以此作为标准,贯穿整个制度。支付制度既要对需方予以补偿,又要依照科学合理的计费基础与标准,对供方的耗费设置适当的时点和财务程序,实现医、患、保三方的货币资金往来与账目上的结算,以及多方的严格监管。所以,健全的支付制度包括科学的支付方式与计费标准、合理的财务流程安排等一系列的制度规定,以及健全的服务与价格谈判机制、监管机制、风险控制机制等。

  作为医保体系的核心制度,支付制度意义重大。它既是医保体系运行中最重要、最复杂、最敏感的环节,也是医保职能最终得以实现的基本途径,还是深化医药卫生体制改革,解决供方费用补偿问题的着力点,它将倒逼并促进公立医院改革的深化。

  公立医院是“三险一助”(城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助)制度实施的载体。其所提供的医疗服务占全国医院诊疗和住院人次的九成以上。其改革的深度与广度,直接关系到参保者的权益,关系到医保功能的实现和成效。

  而一直以来,补偿机制都是公立医院未能解决的老大难问题。当前,以地方政府投入为主的财政政策能否真正落实尚不明朗;取消“以药补医”或提高过低的医疗技术收费价格,在短期内也有难度。因此,持续增加全民医保对需方的投入,健全支付制度以促使医疗服务量的增长,促进门诊和住院业务收入的增加,进而为公立医院创造间接补偿的滚滚财源,不失为一条完善补偿机制的现实路径。

  因此,支付制度的健全不仅是保方控费的重要手段,也是公立医院补偿机制改革的有效举措。

  多种方式取长补短

  支付制度改革一刻也离不开医疗管理措施的跟进与配套。这是因为没有一种支付方式是十全十美的,都有其自身的局限性。

  系统性支付制度要求对供方选用不同组合的混合支付方式,相互取长补短;还要针对不同支付方式的局限性与弊端,明确多种监管内容和办法。

  如针对“按人头付费”弊端,重点防范对参保者病情的有意选择、减少服务内容、降低标准等;针对“按病种付费”弊端,重点防范诊断升级、分解住院等;针对“总额预付制”弊端,则重点防范贻误病情、服务提供不足、推诿重症患者等。总之,为规避和防范可能出现损害参保者权益的现象,保方不仅要精心设计多种付费机制,还要求供方实施并落实临床路径,规范诊疗行为。

  控制与降低成本是公立医院改革面临的挑战之一,而应对和规避不同支付方式的缺陷,及时采取相应的医疗技术和管理等综合措施,控制不合理医疗费用,提升服务质量,也成为公立医院改革的重头戏。实施不同组合的混合(或复合)支付方式,既是医保运行机制完善的必由之路,也是公立医院改革的切入点。

  在公立医院的改革中,健全与推进系统性支付制度,引导公立医院通过缩短平均住院日、减少重复检查、合理使用基本药物等途径节省费用,将提高医疗服务质量、降低成本、降低人均住院费用与药占比、提高技术性服务比等指标,作为综合目标考核的重点,与科室和个人绩效分配挂钩,引导公立医院将

  成本控制在社会成本以下,并得到合理合法的适宜结余,将成为控制医疗成本,决定医改成败,缓解“看病贵”的关键。

  医疗成本控制与医保费用控制的方向是一致的。支付制度完善的关键与核心,在于通过支付等经济手段,建立费用分担和风险控制机制,以降低医药费用,进而促使医疗质量与服务效率的提高。这一取向恰恰是撬动公立医院改革的支点。比如实施按服务单元(或按总额付费)与按病种付费等的综合运用,可从机制上规避自立项目扩大服务与增加频次等不良倾向,促使供方提高服务效率,加强经营管理;实行按人头付费,可促进财政资金投向需方,引导资金跟着人头走,使公平效率得以充分体现,更能评判和影响医疗资源配置。

  全方位立体式监管

  上升过快的医疗费用和“看病贵”这一现实,客观上一再表明,现阶段保方的支付手段尚不足以抵御供方的博弈能力。因此,为了配合实现以医保支付制度改革撬动公立医院改革这一现实路径,保持双方博弈能力的平衡,政府有关部门针对医院的不良经营行为,强化对公立医院的监督管制与费用控制,就显得尤为关键。

  一要明确公立医院的经营目标。医院微观经营的目标不是单纯追求其发展的“锦上添花”,更不是脱离“三险一助”人群的需求,而是提供质优价廉的基本医疗服务,满足全民医保人群的医疗需求,保障人人公平地获得基本医疗服务,为患者“雪中送炭”,减少发病率,提升健康水平。

  二要摒弃把医疗服务作为牟利手段的陋习,改变目前公立医院“创收归己、结余留用”的不合理财务制度。

  三要盯紧并严格控制快速攀升的医疗费用。全民医保的实施,使城乡居民和医疗机构对药品、服务及各项检查等价格的敏感性降低,在信息不对称和监管体系不完善的情况下,更易刺激医疗费用快速攀升。公立医院改革若依然按部就班地迟迟不见“庐山真面目”,不仅参保者和用人单位对攀升的医疗费用无力承担,国家财政也将不堪重负。全民医保客观上要求切实缓解“看病难、看病贵”,而盯紧并有效控制快速上涨的医疗费用不仅是医保部门的职责,也迫切要求公立医院各项配套改革措施及时跟进和加快发展。

  四要调整医疗资源配置结构。调整现行倒金字塔形的城乡不合理医疗资源配置;限制各级政府举办的国有公立大医院的存量资源,严格控制其规模、数量、设备购置及装修标准;严格控制城市大医院业务收入的增长比例、控制收支结余率;强化对特殊医疗服务的宏观调控,限制开展特需医疗的数量与资金运用,切实控制优质医疗资源的使用方向和比例。

Tags:医保制度 医疗费

责任编辑:医药零距离

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