2013年，中国医改在争议中艰难前行。医改应该是政府责任的回归，还是市场力量的加强？新医改三年来，成效如何？进入改革深水区的公立医院改革路在何方？本报专访了北京大学国家发展研究院的李玲教授。

没解决医生收入问题

记者：全国的医改探路出现许多模式，您比较看好的是哪一种模式？

李玲：其实，每个地方的模式都是切合当地的特点创造出来的。总体上，广州花都做得不错。从基层来说，安徽做得很好；城市医改，上海和北京做得好一些，北京特别是公立医院改革，真正把药品的加成取消了。

记者：取消加成之后，如果没有政府投入，要如何保证医生和医院的利益呢？

李玲：北京的做法是大幅度提高挂号费，以达到收支平衡，但是它还是没有解决医生收入问题，医生灰色收入还有很大一块，这需要进一步的结构调整，最好直接把钱付给医生，使他们少开药，从而降低病人的成本。

医生自由执业对医改作用不大

记者：医生自由执业是否也是一个方向，对医疗改革有多大的作用？

李玲：医生自由执业对制度建设起不到什么作用。现代医学技术越来越复杂，它需要协同作战，靠单个医生能解决的问题是有限的，病人最需要的是优质的医疗服务，需要医院的团队协作。医生自由执业还涉及医疗安全与管理问题。

新医改有了顶层设计

记者：新的医改从2009年开始启动，到现在已经三年了，您怎么评价这三年来医改？

李玲：医改发展到今天超过了我的想象。30年前的医改是没有顶层设计，而这次医改有顶层设计中央出台了一个方案，是从全球征集来的。我甚至认为这是中国式的民主，因为医改涉及每个人的利益，汇集民智是一种民主。2009年医改开始，大家都在探路。在这个过程中，安徽省、广东省做得比较好。最后采用的是安徽的模式，因为他们进行的是综合改革医疗体系、医药、医保。他们在全省范围内的顶层设计是：每个乡镇卫生院都由政府办，他们又设计竞争性的用人制度，全体乡镇卫生院的医务人员要竞争上岗，而且定编定岗定人，又建立的激励机制，用信息化的手段，把基层医务人员的工作基本量化。另外，药品集中采购，采取量价挂钩，把中间的水分挤掉了……所有政策成为一个组合拳，一下子药价就下来了。

3年来，医改超出我的想象，我没想到能在这么大范围内，基层老百姓实实在在体会到了医改的好处。

医改叫好不叫座

都是挣钱惹的祸

记者：城市居民对此似乎感受不深，你认为存在的最大问题是什么？医改到了深水区，迫切需要解决的难点在哪里？

李玲：现在医改叫好不叫座，因为基层医疗占比不到20%，城市改革还没快速跟上，基层改革容易变成“孤岛”，这是最大的问题。医改的深水区在于整个医疗服务体系，这个服务体系就是公立医院。我们现在的公立医院并不是真正意义上的公立，而是需要在市场上挣钱的医院。在挣钱的过程中，由于各种体系都不对，又不是公平的市场，就经常出现让患者不满意的现象。

记者：政府投入的医疗保障费用逐年增加，为什么老百姓仍感受不到？

李玲：公立医院占医疗服务的80%，这几年的改革不但没有触动，反而固化了他们的利益。近年来，政府加大了社保投入力度，但由于没有触及医疗服务体系，医生还是看得越多挣得越多，有了医保后，药开得可能比以前更多，造成这几年的医疗费用急剧增加。医保再怎么发展，费用投入再多，老百姓还是没有得到实惠，这是最大的问题。

公立医院改革

非系统改革不可持续

记者：您认为，公立医院改革攻坚克难，应该从哪里起步？

李玲：现在的政策是从县级医院开始改革，我觉得单纯改县级医院是不行的，县级医院缺医生和技术，好医生绝大部分在大型医院，我认为，必须是三级医院、二级医院，一级医院一起改才可以。一定得全国改、综合改，否则好医生都跑到大城市知名医院去了。这种非系统改革是不可持续的。

记者：对于医改要推进和完善药品集中招标采购制度，似乎一直都没有达到一个较为理想的状态，这是为什么？

李玲：我觉得就是因为没有问责制。我们的进口药品高于香港地区、台湾地区，甚至高于英国。其实，香港也不直接生产药品，都是全球招标，他们用药都是质量最好的品牌药，还很便宜。而我们过于相信所谓的招投标机制，在药品市场它是完全失灵的，每个消费者不知道该吃什么药，决定吃药的是医生，搞定了医生就搞定了药品销售。

记者：我们给外资药厂一个量很难吗？

李玲：我们没有宏观管理，谁也不知道量有多大，一个省一年要用多少药。我们一方面用最贵的进口药，另一方面自己生产制造的东西却便宜卖给人家。其实只要信息联网、资源共享，以量换价并非难事，在技术上是完全可以解决的，我们现在没有解决的是管理，不是生产技术。各自为政，联不起来，大家都成了信息孤岛，以量换价也就难以实现。下一步改革，可以考虑举国体制，以国家为单位搞药品招标，加大药品价格的话语权。

记者：你对未来的医改有信心吗？

李玲：我对中国医改很有信心，为什么？第一是政治制度，集中力量办大事方面有优势；第二是信息优势；第三是传统养生文化优势。到2020年左右，我们总量超过美国，我们的健康超过美国，我很有信心能实现。

他山之石

“从其他国家和地区的全民医疗保健体系看，英法做得不错，英国完全靠公立医院，法国既有保险又有公立医院。我国的香港地区也不错，香港总的医疗费用跟我们差不多，占GDP的5%，但是有高水平的免费医疗体系。他们的共同的经验是，采取以公立医院为主体，真正回归到公立医院，是公益性的机构，而不是单纯作为商品，有钱就能看病，没钱你就只能等着。” 李玲