来源：赛柏蓝    特约撰稿：徐应云

医改向纵深推进，试点省份和试点城市大扩容，两票制、药占比、零差价、二次招标、二次议价等配套政策同步推进；其中，两票制已无缝覆盖14省、辐射至31省市、席卷了200余地市约8000家医院！药品流通中间环节惨遭压缩，非治疗用药遭遇医院扫地出门，医院市场不好玩儿了！

一、结论：

医改试点省份试点城市大扩容，两票制全国蔓延，流通环节惨遭压缩！

国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）中明确表示：

优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。

而目前，综合医改试点省份已由4个扩大到11个；公立医院综合改革试点城市扩容至200个（不算北京上海重庆天津的辖区，全国地级市数量是333个）。按照上面的文件精神推算：国内60%以上的区域将被“两票制”覆盖，全面推进两票制已成政策趋势。

卫生部4月份公布的最新数据显示：公立医院数量为13010个。据此粗略推算，60%的公立医院数量是7806家。也就是说全国范围内大约有8000家医院要执行两票制了！

二、起因：

扩容综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市是2016年医改重点

4月26日，国务院办公厅下发《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号），明确了“扩大城市公立医院综合改革试点和新增省级综合医改试点”由“国务院医改办负责，2016年5月底前完成”。于是：

5月11日，国务院医改领导小组决定新增上海市、浙江省、湖南省、重庆市、四川省、陕西省、宁夏回族自治区7省市开展综合医改试点，加上之前的2015年率先开展省级综合医改试点的江苏、安徽、福建、青海4省，以省域为单位在全省范围内推进综合改革的省级区域已扩大到11个。

5月13日，国务院医改办、国家卫生计生委、财政部联合发文，确定了辽宁省锦州市等100个地级行政区为第四批公立医院改革国家联系试点城市，至此，公立医院改革国家联系试点城市增加为200个。

如果再进一步结合《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）、《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）、《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号）等文件中的相关政策举措，我们发现，针对“医改试点省份和公立医院综合改革试点城市”还将同步推行药占比不超过30%、零差价销售、基层首诊、地市二次招标议价、临床路径管理、医保控费用……

注：城市公立医院是指地级市辖区及以上城市公立医院，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》国办发〔2015〕38号文中有注释。

三、分析：

系统性立体性的医改政策将在试点省份和城市推行

仔细琢磨这200家城市名单，结合上述5大政策文件，你将不寒而栗：

* 公立医院改革国家联系试点城市已分布于 除港澳台之外的 31个省市，可以说是全国覆盖；

* 11个综合医改试点省份辖区内的全部城市都是公立医院改革国家联系试点城市，江西、内蒙、贵州三省区都新增了5个城市，也差不多成了“试点省”。由此可见，在全省范围内推行两票制的省份将增至14个；

*国家相关政策文件的表述是：“综合医改试点省份要在全省范围内推行两票制，公立医院综合改革试点城市推行两票制”。200个试点城市（如果算上北京、上海、重庆、天津下辖的区县数量远远超过200个）数量已占全国地级市数量的60%，而非试点城市迟早也必将参照试点城市的做法推行两票制。因此，可以说两票制正在全国范围内蔓延！

*卫生部4月份公布的最新数据显示：公立医院数量为13010个。据此粗略推算，60%的公立医院数量是7806家。也就是说全国范围内大约有8000家医院要执行两票制了！而这部分医院正是目前我们广大厂商产品销量的主要来源！它们都要求两票制了，你符合要求吗？你能跟准节奏吗？

* 到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。而试点城市还将同步实施一系列配套性医改政策：30%药占比（非治疗性可用可不用药物遭医院清理）、零差价销售（没有采购高价药动力了）、基层首诊（分流医院客户切割市场）、地市招标（除了省级招标外还要二次招标和二次议价）、临床路径（超过100个病种，医生不敢随便开药了），医院市场还有得玩儿吗？

四、影响：

9大影响正在向更大范围的医药市场扩散

其实，综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市扩容及其配套的系统性医改政策的影响，除了推行两票制压缩药品流通中间环节之外，还有很多很多，结合相关政策表述，具体结论如下：

1、底价营销方式风险很大，挂靠走票遭遇打击

政策依据：加强对药品价格执行情况的监督检查，强化药品成本调查和市场购销价格监测，规范价格行为。依法严肃查处价格违法和垄断行为，以及伪造或虚开发票、挂靠经营、“走票”等违法行为。

2、流通企业整合重组加速，地市级医药商业公司大洗牌

政策依据：允许试点城市以市为单位，按照有利于降低药品虚高价格、推动药品生产流通企业整合重组的原则，在省级药品集中采购平台上自行采购。

3、省级招标成门票，药企面临地市级二次招标和二次议价

政策依据：制订公立医院改革试点城市以市为单位自行采购的具体办法。试点城市医院要在省级药品集中采购平台采购药品、在线交易。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。

4、非治疗性的、可用可不用的、辅助用药等品类将遭医院清理

政策依据：按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入的比重。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

5、药品价格遭到挤压，医院没有采购高价药的动力

政策依据：巩固公立医院取消药品加成的改革成果，新增试点城市所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）

6、医保控费越来越严格了，医生不敢随便开药了

政策依据：试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。

7、医生不敢随便收取临床费用了，医院临床工作不好做了

政策依据：采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。

8、地市医院接待能力和医疗条件得到改善，留住病人，分流省会大城市客流，地市级市场迎来利好

政策依据：中央财政对每个新增试点城市按照2000万元的标准予以一次性补助；对所有试点城市有公立医院的市辖区按照每个100万元的标准给予补助。

9、城市社区门诊、诊所等基层市场迎来巨大商机

政策依据：全国要以综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市为重点构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策。

注：以上“政策依据”均来自前文所提及的5项通知文件的原文表述。

综上所术：医改试点省份和试点城市大扩容，两票制、药占比、零差价、二次招标、二次议价等配套政策同步推进；其中，两票制已无缝覆盖14省、辐射至31省市、席卷了200余地市约8000家医院！

药品流通中间环节将惨遭压缩，医院市场也不好玩儿了！地市级医药市场和基层市场迎来发展契机。厂商如果还纠结于两票制等政策能否执行和在哪些地方执行，其实完全没有实际意义，需要思考的是：如何趁机彻底实现经营转型、如何转战医院之外的其他市场。