前段时间，为贯彻落实新医改和《关于改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（发改价格[2009]2844号），国家发改委、卫生部、国家中医药管理局组织修订了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》（下称“新版项目规范”），就规范医疗服务价格管理及有关问题发布公告。破除“以药补医”机制是公立医院改革的关键，提高医疗服务价格，则是被寄予厚望的政策切入点。北京等地已经开始了试点，但对于这一政策选择及其预期效果，业界尚存不同看法。

首先，仍有观点认为破除“以药补医”机制并不是改革的关键。

不论是何种所有制为主体的医疗服务体系，扭转医生、医院过度医疗多开药、多提供医疗服务的倾向，都是医改面临的普遍问题。因为过度医疗不仅导致医疗费用过高、看病贵，更会造成对公众健康的损害。公认的例子就是抗生素的滥用，中国也不例外，而且问题更为突出。所以，不管是“以药养医”还是“以药补医”，或者是其他提法，只要是与鼓励医生、医院尽可能多开药、多提供医疗服务相关的机制，都是改革的关键。

其次，对于以提高医疗服务价格为政策切入的观点仍存异议。

破除“以药补医”，减少医院从药品上获得的收入是大方向，但医院、医生总是要有收入才能维系的，而且是要有相对较高收入才行，所以必须有其他收入替代。

扩大财政投入、增设药事费和提高医疗服务价格是目前所提出的3个政策选择。扩大政府投入在基层综合医改中发挥了重要的作用。但从各地的实践效果来看，只有财政支持跟得上的地方，基层综合医改的效果才比较好，而一些地方出现问题，多与财政支持不足相关。公立医院改革，根据目前的经济形势和地方改革方针，笔者预计不可能获得类似于基层医改的财政支持。而收取药事费是新增的一个项目，涉及很多环节的调整，改革难度不小，而且本质上还是没有和药品脱钩，各地的实践探索也不多。因此，提高医疗服务价格，是目前撬动公立医院改革的必然选择。

再次，业内在提高医疗服务价格的预期效果方面有质疑。

确实，提高医疗服务价格能否破除“以药补医”还有待观察，但仍可以有3个基本的预判。

第一，医院、医生的收入主要依赖于医疗服务——以服务补医，相比主要依赖于开出的药品——以药补医，过度医疗的情况应该会有所缓解。虽然以服务补医也会产生医生多提供医疗服务的情况，但和开药相比，医生提供医疗服务需要付出的劳动和时间更多，过度医疗时医生也要付出代价，而且时间是有限的，总体上会受到约束。

第二，如果医生的合法收入不提高，提高医疗服务价格也挡不住医生多开药。“以药补医”有两层含义，“以药补医院”和“以药补医生”，它们是不同的概念和机制。前者，医院收入依赖于药品加成，体现在医院账面。而后者，医生收入依赖于开出的药品提成，主要不是医院支付的薪酬中来源于药品加成的部分，而是药厂和经销商所支付的回扣，是“体外循环”，不体现在医院账面。

有资料显示，目前公立医院的人力投入不足总支出的30%。如果维持在这一水平，即使“以药补医院”机制破除了，医院支付薪酬中“来源于药品的部分”替代为“来源于医疗服务”，而医生收入没有明显提高，“以药补医生”的机制仍然可能继续存在下去。

第三，“以药补医生”不是靠提高医疗服务价格就可以解决的。医生收入水平提高之后，上述“以药补医生”的机制会否自动破除呢？

在这里使用笔者卫生经济学中的医生目标收入假说——医生有一个收入目标，不达到这个收入水平，医生就会给患者多开药、多提供服务。如果这一假说成立，也许“以药补医”就有可能自动破除。但假说毕竟只是假说，真正解决体外循环的“以药补医生”的机制，一方面有赖于医生或医生专业团体的自我约束；另一方面，有赖于政府和同行的监管和惩罚。甘肃等地开展的医生用药量排名和公示、防统方软件等措施，都是有益的探索。当然，所有这些都是以增加医生合法收入为前提的。

“以药补医”有两层含义，即“以药补医院”和“以药补医生”，是不同的概念和机制。要解决体外循环的“以药补医生”，一方面有赖于医生或医生专业团体的自我约束；另一方面，有赖于政府和同行的监管和惩罚。所有这些，都以增加其合法收入为前提.