以药补医，这项对公立医疗机构用药实行顺加15%差价率作价的药品加成政策，起初1954年起仅是一项经济补偿机制。然而随着时间的推移，公立医疗机构对药品加成的依赖日益增强。究其原因，大抵可归于政府对卫生事业投入相对不足以及医疗服务价格低于成本等两项主要因素。

在医改进入深水区的当下，“以药补医”机制亟待取消，势必也将引发医疗体系大振动。在12月4日的第二届中国基层医疗市场发展论坛上，多位研究专家在强调政府投入重要性的同时，也呼吁尽快完善医疗机构价格形成机制，应对即将来临的取消以药补医风暴。

调价扭转亏本经营

取消以药补医机制，对医疗机构来说最直接的问题即是取消后如何补偿的问题。

卫生部部长陈竺、党组书记张茅此前撰文指出，取消“以药补医”机制需抓住几个关键环节，合理调整医疗服务价格是其中之一。提出要遵循医疗技术服务的内在规律，合理调整医疗服务价格体系，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，合理提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使之体现医疗服务的合理成本和医务人员的劳动价值，使公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。

让许多研究者无奈的是，医疗服务价格的不合理已是当前医疗机构畸形价格构成的突出体现——体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格长期低于成本，并且还未能随着经济社会发展的实际需要进行动态调整。

低于成本的收费直接导致的是某些医疗服务项目开展不顺畅。多位讲者在论坛上指出，目前护士在医院比例低且多是合同制临时人员的原因正是护理费用过低。广东省卫生厅副厅长廖新波以一家县级医院为例，统计其3年的收入结构，可发现护理费仅占其中2%不到。“并且护理收费仅占成本的30%，在亏本经营，所以有很多医院的院长不愿意收护士。”廖新波直白地指出。记者也从一些城市社区卫生服务机构了解到，前些年如火如荼的家庭病床服务，而今有相当一部分已徒有其名。“家庭病床护理费低于成本，且有些地方未能把家庭病床纳入医保报销。”一位社区卫生服务中心主任道出其中的关键。

“从现在全国各地的探索经验来看，把医疗服务收入作为一个最重要的医院补偿机制是一个主旋律。”卫生部医改办常务副主任梁万年如是指出。

补偿机制改变的前提是调价。尽管试点地区提出之初，业内对老百姓的可承受程度、医院能否平稳过渡等问题颇为担忧，但就现在全国大中城市以及县一级的改革探索看，运行相对平稳。

以北京为例，都是取消药品加成、挂号费和诊疗费；取而代之的是医事服务费，实行分级定价（普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费标准分别确定为42元、60元、80元、100元）；但同时也采用医保定额报销，门诊医事服务费由医保定额报销40元。该试点已达到预期效果，因而不久前的12月1日也启动了第三批试点医院改革。

“目前试点的调价都是在社会和医保基金乃至政府财力的可承受范围之内。”梁万年表示，价格调整的基本是不能增加老百姓的负担，要尽量改善过去医疗服务价格扭曲的现象，提高劳务技术价格，压缩一些不合理价格的虚高。他建议，医疗机构应当把医疗保险作为非常重要的收入来源，通过高水平的医疗服务质量吸引患者，从保险经费中获取补偿。

不过，也有讲者担心，单纯依靠医保基金支持医疗服务价格调整难以持续，建议考虑探索更为完善合理的医院价格形成机制。

政府投入在所难免

取消药品加成，把公立医院的补偿渠道从原来的三个渠道变成两个渠道，减少的收入就得通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿。

“根据中央文件要求，要形成规范合理的公立医院政府投入机制，政府必须落实加大基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等投入，并对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助。”梁万年指出，上述费用尤其对县级医疗机构取消药品加成补助来说是非常重要基础。

不过，有知情人士告诉记者，尽管卫生部提出要采取有效措施化解医院长期债务，减轻医院运行压力，但由于种种原因各地县级医院仍普遍存在负债问题。“若放手让县级医院自己改善，依照县级医院现在发展状况，必然会出现盲目扩张、盲目收治病人、过度医疗的趋势。因此，还是需要各地主管部门探索如何才能恰当地提高县级医院服务能力。”

由于，县级医院覆盖最广、覆盖人群最多、医疗水平较低、医疗资源较少。占全国医院总数46%的县级医院正面临比较激烈的区域竞争——不仅是县与县之间的竞争，而是县与地级市、省之间的竞争。中国医院协会副秘书长庄一强提醒，县级医院除了要完善基础建设、购置设备等硬件外，诊疗及管理技术的提升也必不可少。他建议，把医疗投入费用与当地GDP水平挂钩，并且以省为单位统筹县级医院的改革。