挂钩的旧模式，仍难有突破。

此外，被谈判药企在医保支付、财税政策等方面是否能真正获得优惠，是重要筹码。如果只是单纯降价，而不给予药企实惠，将影响企业参与谈判的积极性。

医院更自主

除了对特定药品进行国家谈判，中国大部分药品的实际采购价格仍然由省级招标采购决定，不过具体的“游戏规则”将有所调整。

国家卫生计生委6月中旬发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见》指出，下一阶段省级药品集中招标采购将确立所谓“分类采购”的原则，安徽、浙江、北京等地区会先行试点。

新政的一个主要改变是，缩小省级招标品种规模。

除纳入“国家谈判”的药品，其他妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品、基础输液、常用低价药等药品，未来将由医院直接挂网采购，也就是说这些药品不再经过集中招标采购，医院可直接与药品生产企业“讨价还价”。

显然，新政策赋予了医院更多自主权。

中国公立医院自主采购权力在2000年前后，逐渐让渡给政府主导的“第三方”，并且从地市级招标逐渐过渡到省级招标。

过去十多年，公立医院药品采购基本上是“政府点菜、医院埋单”：医院需要使用的大部分药品品规，由政府招标遴选出若干家供应企业，并确定采购价格;医院只能从名单中进行选择，并按既定的价格支付费用。

通过集中招标采购来控制药品单价，进而控制医疗费用，降低患者支出，这个逻辑看似通顺。

但由于“以药养医”机制仍未破除，医院仍存在使用高价药的动机，医生往往选择中标药品是价格更高的，同时药品回扣与滥用愈演愈烈。因此，招标并没有降低患者医疗支出。

药品集中招标采购制度实施多年后，越来越多人意识到，公立医院主动使用低价药，杜绝药品滥用，才是控制医药费用的关键。常用低价药直接挂网采购就是适当保护其价格，避免出现救命药短缺的尴尬。

新政的另外一个改变是：“二次议价”的方法将被更大范围地使用。

所谓二次议价，就是在省级招标的基础上，公立医院再次与药品供应企业进行议价，争取企业让利，医院议价收入部分或全部归属医院。

这一策略早在招标制度启动时就已提出。

支持者认为，“二次议价”把原来医生个人得利的“暗扣”变成医院得利“明扣”，增加了医院的合法收入，能够一定程度上减少灰色空间，并激励医生和医院发展。

但招标决策者认为，“二次议价”冲抵了药品集中招标采购的功用，因而明确规定“不得进行二次议价”。

尽管上有政策，实际上医院中以“明扣”、“暗扣”、“药房托管”等各种形式变相的“二次议价”屡禁不止。

山东一家县级医院“药房托管”招标信息发布出去，多达21家企业来竞标。最终，医院以药剂科为依托，把与医院药品服务相关的人员、各项服务职能从医院剥离出去，组建临床药品服务中心，交给医院仍可控制的药品流通企业经营。

还有一些医院不敢大规模进行“二次议价”，就选择部分高价药进行“二次议价”，比如肿瘤药。

本轮新政中，省级招标采购之外进行的“联合采购”、“医联体采购”等方式，实际上就是“二次议价”。因此，在省级药品招标采购以外，可能再增加一个新的招标层级，比如允许地市级进行联合采购。

一些业内人士认为，改革动向令人鼓舞，并寄望于医院未来能获得更多的药品自主采购权。

药价单兵突进微效

药品价格，在中国医改中一直和医疗费用问题牵扯在一起。在药品销售收入占医院收入高达45%的大背景下，降低药品价格始终被看作降低医疗费用的手段。

通过多种形式降低药品价格，破解“以药养医”，是医改执着的目标。

如今，新的药品价格形成机制正在落地，国家谈判机制、省级药品招标、医院挂网采购、地方“二次议价”轮番“砍价”，患者的医疗费用是否会降低?情况并不乐观。

根本问题在于，“以药养医”机制仍未破解。

医院虽然获得更多药品采购自主权，但医院仍然更愿意销售价格高的药品。而医院的“二次议价”从来不是为了压缩药品的终端零售价，而只是压低医院采购价，增加自身收入。

另外，药品价格单兵突进，无法刹住公立医院高速增长的惯性。新医改期间，由于医保大举扩面，医疗消费需求被充分释放，药品回扣和药品滥用愈演愈烈，中国不少县级医院收入都跨过亿级规模，公立医院已经习惯了收入的高速增长。

医院收入持续增长，医生收入也会增长，看似皆大欢喜。

但山东一家县级医院院长却表示倍感压力，2015年医保部门给予他所在医院的费用总额只有4000万元，眼看医院收入将在今年底接近2亿元，这意味着其间巨大的差额是由患者支付的。这与政府承诺的医保报销比例形成令人尴尬的反差。

“按下葫芦又起瓢”的现象，在中国药品价格治理中是显著的客观存在。比如部分化学药品价格被严控，价格偏高的中成药就取而代之。

近年来，不仅中成药销售增速超过化学药品，其市场份额也越来越接近后者。

总而言之，药品价格问题，只是中国畸形医疗体制中的一环。单兵突进的药品价格改革难以承受医改之重。只有破解系统性弊病，才能真正解决药价虚高痼疾。