近日，河北省医保局下发征求意见稿，就医保定点医院以及医保医师的考核管理办法征求意见，其中，集采结果执行等都是非常重要的考核指标，这些指标将直接影响医院、医师的考核，考核结果和医院保证金、医生处方权挂钩，由此，在对各项医保政策严格赋分的情况下，医保对医院、医保医师的监管力度将大大加强，各项政策的执行力度也将大大加强。

此项政策对集采落选者和价高者的影响将非常明显，按照医保医师的处罚细则，规避使用集中采购目录内药品、耗材的将会被扣5分。在有可选择情况下，选择高价药品和耗材的将被扣2分，但如果选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2倍以上药品、耗材的会被扣5分。一旦扣分累计超过6分就将面临暂停医保支付资格处罚，这意味着规则对医生的约束力将极大。

医院：考核结果连续两年为C，暂停医保支付3个月

征求意见稿表示，将采取智能监控、数据分析、日常检查、专项检查等多种方式，对定点医药机构执行医疗保障政策、履行服务协议、提供服务质量等情况进行全面考核评价，考核分为线上考核和线下考核。

定点医疗机构考核主要内容包括内控管理、集采落地情况、目录管理、实际报销比例、就医管理、支付方式改革、结算管理等；定点零售药店考核主要包括内控管理、服务管理、目录药品配备使用、信息管理、日常协议管理等。

定点医药机构考核满分为100分，评分指标设置扣分项和加分项，未按规定完成的项目扣除一定分值，完成加分项规定的项目加上一定分值，考核分数为各项得分合计，总得分不超过100分。

加分项侧重深度参与医保改革、诉求解决、政策宣传培训、阶段性重点任务、试点推进等工作的配合及完成情况。鼓励定点医药机构将医保部门考核项目列入内部绩效管理及评优评先内容。

考核结果还将与监管力度、频次挂钩，监管等级分为A、B、C、D四个等级，评级标准如下：

1. 考核得分≥90分的为A级，按照 0.5 倍日常监管频度进行稽核；

2.70分≤考核得分＜90分的为B级，按照日常监管频度进行稽核；

3.60分≤考核得分＜70分的为C级，列为重点监管对象，按照 1.5 倍日常监管频度进行稽核，限期整改，整改到位后续签服务协议，整改不到位的，不再续签协议；

4. 考核得分＜60分的为D级，采取飞行检查、专项稽核等方式，实行多频次、多方式监管，暂停医保服务3个月，并限期整改，整改到位后续签服务协议，整改不到位的，不再续签协议。

定点医药机构连续两年考核为C级的，暂停医保服务3个月；连续两年为D级，解除医保服务协议。

此外，征求意见稿显示，考核还与医院质量保证金退还挂钩。年度考核得分≥90分的，质量保证金全部退还；60分≤年度考核得分＜90分的，较90分每低1分扣除质量保证金2%；考核得分＜60分的，质量保证金不予退还。

医师：优先用集采药、低价药，最长5年没有医保报销权

对于医师，同样也是采取积分制。征求意见稿要求，优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目，优先选用集中采购目录内药品、耗材。严格执行国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准；不得违反诊疗规范，对患者实施不必要的检查。要做到合理检查、合理治疗、合理用药。严格入出院标准，不得推诿、拒收或将未达到出院标准的参保人作出院处理，不得将未达到住院标准的患者收入院治疗。

对医保医师考核按自然年度进行，满分100分，实行扣分制。根据考核结果给予以下处理：

累计扣分1-2分的，警告、限期整改；

累计扣分3-5分的，约谈、限期整改；

累计扣分6-10分的，暂停医保处方权3个月；

累计扣分11-20分的，暂停医保处方权6个月；

累计扣分21分及以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1-5年。

根据征求意见稿所列的扣分项中，其中有不少和处方行为相关，其中，未根据病情诊治需要，存在过度或超范围使用药品、医用耗材、诊疗项目等违规诊疗行为，且存在主观故意或不按要求限期改正的会被扣10分，按照上面规则，扣10分是属于十分严重的违规行为了，将面临被暂停医保处方权6个月的处罚。

规避使用集中采购目录内药品、耗材的；在有可选择情况下，选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2倍以上药品、耗材的；这要被扣5分。而在有选择的情况下，选择价格相对较高的药品、耗材的；未根据病情诊治需要，过度或超范围使用药品、医用耗材、诊疗项目导致费用增加的；引导参保人到指定药店购买相关药品、耗材等行为将被扣2分。

征求意见稿表示，在年度内，对医生扣分实行的是累计制，多次检查发现同样问题的，扣分也是累加计算。而从上面规则来看，一旦超过6分就会被暂停医保处方权，所以这些规则对医生的威慑力极大，将会极大程度上规范医生处方行为，对集采非中选药品、高价药品带来重大打击，如果不能给医生足够充分的处方理由的话，本着安全性的原则，在超过最低价2倍就被罚的原则下，医生将会主动倾向处方最低价、集采中选产品。

附：征求意见稿中所列的医生扣分项：

一、出现下列情形一项扣10分

1.不配合检查、阻挠调查、隐瞒藏匿或恶意销毁相关材料的；

2.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员利益的；

3.被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；

4.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑唆参保人上访，造成恶劣影响的；

5.未根据病情诊治需要，存在过度或超范围使用药品、医用耗材、诊疗项目等违规诊疗行为，且存在主观故意或不按要求限期改正的；

6.为参保人提供虚假医疗证明材料，或通过虚假住院、伪造篡改医疗文书、串通他人虚开诊疗票据等方式，套取或骗取医疗保障基金的；

7.其他严重违反医疗保障政策规定，侵害参保人员权益或造成医疗保障基金较大损失的行为。

二、出现下列情形一项扣5分

1.医疗费用指标异常被挂牌督办的；

2.未按医保价格政策规定标准收费的；

3.存在分解收费、重复收费、重复检查或分解住院的；

4.降低住院标准或为挂床住院提供便利的；

5.规避使用集中采购目录内药品、耗材的；在有可选择情况下，选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2倍以上药品、耗材的；

6.将医疗保障支付范围内药品、医用耗材、诊疗项目费用转嫁给参保人，增加患者负担的；

7.未认真核验参保人医疗保障身份凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

8.未经患者或家属同意，使用高值耗材、自费药品进行检查或治疗的；

9.医疗服务态度差、对医保政策解释不准确等情况导致参保人员投诉的；

10.将非参保人的医疗费用纳入医保支付范围，或者通过串换药品、耗材、诊疗项目等手段将非医保支付范围的医疗费用纳入医保支付的；

11.不严格执行认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等行为，将不符合门诊慢性（特殊）病的参保人，认定为门诊慢性（特殊）病患者的；

12.其他违反医疗保障政策规定，侵害参保人员权益或造成医疗保障基金损失的行为。

三、出现下列情形一项扣2分

1.搭车开药、搭车检查等违规行为的；

2.手术等高值耗材在病例中条码不全的；

3.引导参保人到指定药店购买相关药品、耗材的；

4.在有选择的情况下，选择价格相对较高的药品、耗材的；

5.未根据病情诊治需要，过度或超范围使用药品、医用耗材、诊疗项目导致费用增加的；

6.不执行首诊负责制，拒绝、推诿收治参保人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

7.违反规定，为非医保医师签名或开具医保处方、检查检验的，将医保医师工作站交由非医保医师使用的；

8.其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金损失的行为。

四、出现下列情形一项扣1分

1.对非因工意外伤害就诊的参保人，未如实记载受伤原因和经过的；

2.不记载病历或者病历记载不清楚，提供的票据、费用清单、处方、医嘱、病程记录、治疗单记录、检查结果等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

3.未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

4.出院带药、门诊慢性病（特殊病）用药超出管理规定的，带检查或治疗项目出院的；

5.未经亲自诊查、检查，签署医学文书、医学检查报告、医学证明文件的；在医疗文书、信息系统中代他人签名或在空白医学文书上预先签名的；

6.医疗费用指标异常被约谈的；

7.其他违反医疗保障政策规定的行为。

内容来源 | 河北省医保局、趣学术、医药慧