“医药分开”已提出多年，是医疗体制改革指导意见的努力方向之一。“医药流通集约化”同样被确定为治理的一个方向，医药流通“十二五”规划也将其写进了导向日程。　

终端解决渠道集约化　　

医药分开关乎药品终端和医疗终端的存属关系，这个话题争论了很久；改变由于依赖药品利润而忽视医疗服务的矛盾，从逻辑上看毫无疑问是合理的，但实施起来遇到了来自泛行政和医疗运营设计不匹配所带来的阻力。医药流通集约化有利于渠道成本和渠道监管，方向得到一致认同，可是，光凭借资本和行政的推动，有各地市场各自为政和地方保护，集约化进一步深入，不可避免地将遇到来自大企业自身运营管理能力和区域市场割据的阻力。 

 从医疗体制改革关于药品终端和渠道流通两个平行的横向业态来看，“医药分开”和“医药流通集约化”面临的问题都不算小。但从纵向供应链角度看，两者其实是一个问题，是在一个链条上的药品终端和供应渠道的立体结构问题。犹如池水和输送渠道的关系，“池子”即公立医院药房，由于每一个池子都有输送选择的决策权，分散的小池子必然有理由存续更多的输送渠道。如果这些分散的小池子集中成一个大池子，输送选择权必然集中，输送渠道的集中化必然成为可能。

 没有公立医院药房终端集中化是不会有医药流通集中化的。没有集中化，集约化也无从谈起。在这样的逻辑下，目前有两个问题值得研究，其一，公立医院药房能否连锁经营，形成集中化；其二，公立医院药房连锁经营是否解决了“医药分开”的问题。作为国有体制、卫生局属下的医疗机构，如果解决了内部结算方面的利益分配设计，这两个问题的答案是清晰的；不仅如此，还将节省大量的药房管理成本。这种运营体制的设计不需要顶尖的运营管理专家，只要解决好泛行政协调问题，这就算不了一个课题。　　

公立医院连锁化经营　　

 有人会问，政府主导的公立医院药房招投标难道不是采购的集约化吗？的确，这和公立医院药房连锁集中化有很大的不同。别的不说，经营责任和采购决策分离，就像一个老子和各自成家的10个儿子一起过日子，责任效率低下已经被历史多次证实。

相对于医药流通渠道来说，医药零售终端就是根，“树根不动弹，你树梢瞎摇晃”是没有效果的。医药流通集约化应该从医药零售终端集约化开始。OTC连锁化优势已经清楚地预示着对OTC连锁供应的集约化，采购权的集中程度对供应机会集中程度的影响毋庸置疑。推动公立医院药房连锁化经营，是推动医药流通集约化的政府引导下的市场化阳光举措。

 医药分开的本质不在于药房开在哪里，也不在乎医疗机构内是否有药品，关键问题是，医疗机构是否需要关注药品销售对自身利益的影响。对医院院长来说，如果药品销售多寡和医院利益无关，院长抓医疗服务质量，抓医院品牌，打击黑处方就失去了主观上的阻力，并且可能诞生自觉、自治的动力；院长主观上想打击黑处方，方法比任何法制规定和社会舆论都要来得扎实、彻底而智慧。

先以地方卫生局为单位，成立公立医院药房连锁公司，聘请职业经理负责运营，从公立医院药房抽调技术、操作人员，建立连锁公司管理平台，将公立医院药房当作纯粹的药房零售窗口。公立医院药房连锁公司产生的利润全部纳入公共卫生财政基金，根据不同医院的需求，由政府统一调配使用。从而，各医院和药品经营不存在直接的利益关系。对公共连锁药房公司的监督机制问题，可以从战术层面设计解决。先以地方卫生局为单位操作药房连锁，属于一个老子下面的分治问题，起码地方保护容易突破；未来，可以逐步形成以基本药物供应平台为先导的更大集中化。

总之，这里所提出的，是将“医药分开”和“医药流通集约”一体化解决的简单路径和逻辑，是完全针对公立医疗机构的，可供诸位思考。